持續性植物狀態患者腦深部電刺激療法及護理

黃 瑾 趙曉輝 楊 藝 戴以武

持續性植物狀態(persistent vegetative state,PVS)[1]是指一種嚴重腦損害后的狀態，患者由昏迷狀態轉入沒有可察覺意識的覺醒狀態。嚴重腦損傷經過一段時間后仍缺乏意識活動，喪失語言，而僅保留無意識的姿態調整和運動功能的狀態[2-3]。隨著重癥醫學的發展，在成功救治許多顱腦病變危重患者的同時，也增加了許多較長時間處于昏迷狀態的幸存者，其中約30%～40%患者的轉歸結果成為PVS。近年來發現，PVS通過深部腦刺激(DBS)或脊髓神經電刺激植入術(SCS)而獲得蘇醒。

1 臨床資料與方法

1.1 病例資料

我院從2011年7月5日全國第一例植物人行植入DBS手術至今，已治療16例植物人患者。其中，男性10例，女性6例，年齡在25～76歲之間，腦外傷4例，腦血管意外5例，缺血、缺氧性腦病7例。其中11例為SCS植入術，其余5例均為DBS植入術。

1.2 手術方法

1.2.1 DBS植入術

靜脈麻醉下行MRI掃描后選擇手術靶點，輸入解剖坐標，完成解剖定位。將立體定向儀頭架固定在患者的顱骨上。根據手術入路，切開切口，剪開硬膜，將美敦力Leakpoint微電極記錄系統置入腦內，放入3387刺激電極(美敦力)，固定電極。鎖骨下切口7 cm,向下分離皮下組織預置皮下囊腔，皮下通道將電極經皮下隧道導至鎖骨下連接7428刺激器，放入皮下固定后縫合切口，包扎固定。

1.2.2 SCS植入術

術前透視下于頸4棘突注射美蘭定位。入手術室全麻成功取側臥位、頸屈位，常規消毒鋪巾，取頸后正中頸2～5棘突上縱切口切開皮膚。分別于各棘突右側及椎間隙間接刺激脊神經電生理定位，將美敦力4導聯條狀刺激電極送入頸2～4處硬脊膜外后方，連接導線固定于頸部肌肉。取鎖骨下橫切口約8 cm，向下擴充約8 cm×6 cm腔隙以埋入刺激器。自頸后切口下緣皮下向該腔隙做隧道，引過導線并連接刺激器與電極，埋入并固定刺激器，導線預留減壓環后亦固定，縫合頸后及鎖骨下切口，敷料加壓包扎。

1.3 術后調試和療效評估

術后每月進行PVS量表評分，必要時進行相關的電生理檢查，依據PVS量表評分進步的程度進行刺激參數調整。目前有2例患者(1例DBS，1例SCS)可有眼部遵囑運動。

2 DBS的術前護理

2.1 術前預防并發癥的護理

2.1.1 預防壓瘡

使用高危人群壓瘡評估表對患者進行評分，18分作為預測有壓瘡發生危險的診斷界值。15～18分提示輕度危險；13～14分提示中度危險；10～12分提示高度危險；9分以下提示極度危險。評分≤18分應采取預防壓瘡的措施。要求使用氣墊床，每日翻身叩背(2 h進行一次)，保持床單位整潔，每日擦浴1次。

2.1.2 預防誤吸

由于患者不能自主進食，吞咽功能差，注意防止誤吸。患者6次/日鼻飼，200～250 ml/次。注入前先證實胃管在胃內后，注入20 ml溫開水后注入食物，完畢后，再注入20 ml溫開水沖洗胃管以防堵塞[4]。胃管每月更換一次，胃管固定采用布帶子固定在患者雙耳后，以避免膠布長期固定在鼻翼和面部對皮膚的刺激損害。

2.1.3 預防肺部感染

部分植物狀態患者常會帶有氣管切開套管。作為有創人工氣道，其呼吸道的護理直接影響患者生命。需做到：①充分濕化氣道：濕化氣道是保持氣管切開后呼吸道通暢，防止肺部感染的關鍵之一，霧化吸入4次/日，氣管內滴藥，生理鹽水100 ml加鹽酸氨溴素60 mg，每隔1～2 h滴入1次，每次1～2 ml；②協助患者有效排痰；③口腔護理2次/日。

2.2 術前準備

2.2.1 對家屬及患者評估

了解家屬有無增加心理負擔的因素，使患者能安心治病，積極配合醫療和護理工作的順利實施。

初步了解患者的一般狀況,配合醫生根據PVS量表進行評分。

2.2.2 全身和局部檢查

①配合醫生陪患者進行各種神經影像檢查，腦功能狀態檢查包括fMRI、腦灌注PWI、腦PET和聽覺誘發電位檢查，了解腦的功能狀態以及各種化驗檢查；②常規頭頸及胸前備皮，剪指甲，擦浴，更衣，術區及周圍皮膚剃除干凈，做抗生素過敏試驗；③了解患者腸道準備情況，有無胃管、尿管的特殊準備，執行術前醫囑，注射術前用藥；④術晨當時測體溫、脈搏、呼吸、血壓；⑤根據需要將患者眼鏡、義齒、頭頸飾物及手飾等交家屬保管。

3 DBS的術后護理

3.1 術后切口的護理

3.1.1 術后拆線

雙側深部腦刺激植入術和脊髓神經電刺激植入術均在鎖骨下胸大肌表面的皮下有一處切口，是神經刺激器放置處，一般需8～9 d拆線。耳邊的一側，會有一個小切口，是為了使延伸導管連接電極與神經刺激器，一般需6～7 d拆線。不同的是雙側深部腦刺激植入術患者頭皮上會有2個切口，以放入電極，一般需6～7 d拆線。而脊髓神經電刺激植入術在脊椎處有一切口一般需10 d左右拆線。術后數日內切口部位可能會出現紅腫現象，屬正常情況(16例患者均未出現以上情況)。

3.1.2 切口的感染預防

因切口下方是電極，如果傷口感染，液體聚集在神經刺激器下會影響植入器的正常使用，且感染后會導致手術失敗，因此預防切口感染是護理工作的重中之重。①保持傷口干燥，告知家屬避免清洗傷口，勿隨意使用藥水或藥膏；②保持床單位的整潔與干凈；③嚴密觀察傷口敷料；④嚴密監測體溫變化。

3.2 術后體位的護理

持續植物狀態患者長期處于被動臥位，需每2 h更換體位一次，在翻身時應避免過度牽拉植入系統的部件，注意輕輕托住頭部，防止頸部扭轉，同時避免植入器部位皮膚受到摩擦，以防止反復觸摸、揉搓刺激系統部件(刺激器、電極或導線)。

3.3 患者首次開機護理及用藥護理

開機前首先評估患者一般狀況是否良好：患者無感染,術后切口愈合良好。由醫生選擇合適的參數(包括刺激強度、頻率和波寬的調整)后開機，第一天開機時間可偏短，一般可在8 h左右，以后逐漸增加參數值和開機時間。刺激模式可分為兩種：①間斷刺激，每2 h為1個周期，刺激30 min，刺激“開”狀態0.5 h，“關”狀態1.5 h，交替進行；②刺激時間從早8點至晚8點，晚上不刺激，模擬覺醒睡眠周期。多采用2種方式同時進行。開機前一晚要保證患者充足的睡眠，早餐保證食物營養豐富。開機后嚴密觀察患者意識情況，有無四肢抽搐等。

交待患者家屬用藥要遵循醫囑，不能隨意增減藥物(如降壓藥、抗癲癇藥等)。

3.4 功能康復及健康教育

患者長期處于被動臥位，長期不運動而引發肌肉萎縮，關節痙攣、攣縮，因此肢體功能康復鍛煉十分重要。做按摩、被動功能鍛煉時動作要輕柔、緩慢、有節奏，活動應達到最大范圍，且定時鍛煉，以助預防肢體功能障礙[5]。

家屬是患者主要看護人，對患者進行長期的照顧，他們的身心健康狀況以及對疾病護理知識的了解和掌握直接影響患者的康復和生活質量。告知家屬PVS依靠單一方法促醒是不夠的，護士應進一步加強與患者家屬的交流，鼓勵他們要相信醫學科技的發展，使家屬建立信心。向其講解基礎護理工作的重要性，教會家屬如何為患者翻身、皮膚按摩、口腔護理等相關注意事項，以預防各種并發癥的發生。

4 結果

研究治療的16例患者中按國際PVS標準行CRS-R評分，其中DBS手術患者5例，平均分數提高3分，最高的提高5分；SCS手術患者11例，平均分數提高4分，最高的提高6分，兩組均有顯著的臨床表現，包括視覺追蹤、聽覺定位、偶有遵囑運動等。經過規范化護理，患者的并發癥明顯減少，其中肺炎6例(占37.5%)；褥瘡3例(占18.8%)；腹瀉1例(占6.25%)，無泌尿系統感染。患者均皮膚清潔，營養良好，睡眠覺醒周期規律。

5 DBS和SCS作用機制及療效評估

持續性植物狀態是一種完全不能感知自身和周圍環境的臨床狀態；有睡眠覺醒周期；完全或部分保留了腦干和下丘腦的自主功能；PVS患者對視覺、聽覺、觸覺或有害刺激無持續的、可重現的、有目的或隨意的行為反應；不能進行語言理解或表達；大小便失禁；有殘留且多變的腦神經或脊髓反射；腦損害1個月以上。Cohadon等[6]報告了25例PVS的治療效果，均選擇外傷后3個月仍不能蘇醒的患者，靶點選擇中央中核束旁復合體，刺激時間從早8點至晚8點，其中13例于刺激1～3周后有明確的效果，表現為一定程度的意識和反應能力的恢復；所有患者隨訪1～12年，仍嚴重殘廢，死亡2例。腦深部電刺激系統由電極、延伸導線、神經電刺激3部分組成，神經電刺激是一個類似于心臟起搏器的裝置，它是該系統的電源，會被放置在鎖骨下胸大肌表面的皮下。神經刺激器經由延伸導線和電極將電脈沖信號傳入腦中的目標神經核團。DBS刺激大腦內相應神經靶點后可產生強大的喚醒作用，并在代謝方面表現為局部腦血流量(r-CBF)和局部腦組織氧代謝率(r-CMRO2)增高[7-10]。而SCS與DBS所用儀器裝置相同，但SCS是將該系統的電源放置在脊髓以刺激網狀激活系統[9-11]。

DBS刺激腦內意識相關的傳導通路可以產生強大的促醒作用，并同時在代謝方面表現為局部腦血流量(r-CBF)和局部腦組織氧代謝率(r-CMRO2)增高。刺激中腦網狀結構可引起腦電圖的去同步化。與腦干的損害程度相比，PVS患者大腦皮質功能的損害更嚴重。腦干和大腦皮質的聯系對維持意識非常重要。選擇中央中核束旁復合體作為治療靶點的依據在于，低頻刺激該核團能夠誘發EEG的募集增加和反應增強，高頻刺激能夠誘發EEG的去同步化。而刺激中央中核束旁復合體可誘導EEG的調幅現象[12-15]。

6 結語

DBS和SCS植入術治療PVS是一項探索性工作，其長期效果有待進一步研究。而DBS和SCS植入術手術效果與患者的護理密切相關，如護理不當可直接導致手術效果失敗。這就需要護理人員不斷地去努力觀察和總結。

[1]朱宏偉,李勇杰.深部腦刺激治療病人持續植物狀態[J].中國微侵襲神經外科雜志,2008,13(11):522.

[2]孔磊.持續性植物狀態患者的康復護理進展[J].護士進修雜志,2007,22(9):792-794.

[3]Jennett B,Plum F.Persistent vegetative state after brain damage.A syndrome in search of a name[J].Lancet,1972,1(7753):734-737.

[4]越繼革.腦卒中后植物人狀態的觀察與護理[J].中國實用神經疾病雜志,2010,13(12):79-80.

[5]張孝影.對持續植物狀態患者家屬健康教育的體會[J].中國實用神經疾病雜志,2008,11(8):153.

[6]Cohadon F, Richer E. Deep cerebral stimulation in patients with post-traumatic vegetative state.25 cases[J].Neu-rochirurgie,1993,39(5):281-292.

[7]Morita I, Keith MW, Kanno T. Dorsal column stimulation for persistent vegetative state[J].Acta Neurochir suppl,2007,97(pt1):455-459.

[8]Glannon W. Neurostimulation and the minimally conscious state[J].Bioethics,2008,22(6):337-345.

[9]Cooper EB, Cooper JB.Electrical treatment of coma viathe median nerve[J].Acta Neurochir,2003,87(Suppl):7-10.

[10]Noda R, Maeda Y, Yoshino A.Therapeutic time window for musicokinetic therapy in a persistent vegetative state after severe brain damage[J].Brain Inj,2004,18(5):509-515.

[11]Klimash AV, Borovikova VN,Zharova EN.Selection criteria for parameters of electric current in trans-CSF brain stimulation in patients with posttraumatic vegetative state[J].Zh Vopr Neirokhir Im N N Burdenko,2011,75(2):18-24.

[12]Yamamoto T, Katayama Y, Kobayashi K,et al.Deep brain stimulation for the treatment of vegetative state[J].Eur J Neurosci,2010,32(7):1145-1151.

[13]Shah SA, Schiff ND.Central thalamic deep brain stimulation for cognitive neuromodulation-a review of proposed mechanisms and investigational studies[J].Eur J Neurosci,2010,32(7):1135-1144.

[14]Georgiopoulos M,Katsakiori P,Kefalopoulou Z,et al.Vegetative state and minimally conscious state:a review of the therapeutic interventions[J].Stereotact Funct Neurosurg,2010,88(4):199-207.

[15]Schiff ND, Giacino JT,Fins JJ.Deep brain stimulation, neuroethics, and the minimally conscious state: moving beyond proof of principle[J].Arch Neurol,2009,66(6):697-702.