右冠狀動脈先天性缺如1例

張輝

右冠狀動脈先天性缺如1例

張輝

右冠狀動脈；先天性；缺如

臨床上冠狀動脈解剖變異較為常見，但是右冠狀動脈先天性缺如罕見發生[1]，我科于2010年5月24日收治1例先天性右冠狀動脈缺如患者，現將其臨床資料總結分析如下，以供臨床參考。

1 臨床資料

患者女，51歲，漢族，因反復出現胸悶、胸痛半年，加重3d入院。患者近半年無明顯誘因反復出現胸悶、胸骨后及心前區巴掌樣大小范圍疼痛，疼痛發作時身體轉側及深呼吸時疼痛明顯加重，每次發作持續約數分鐘或半小時，可自行緩解，偶伴返酸、心慌，無咳嗽、發熱、氣短等不適。近3d來患者胸悶、胸痛發作較前頻繁，伴上腹部不適，于夜間多發，并向左側后背部放射，持續半小時左右才可以緩解，不伴腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等。門診以“胸悶原因待查：冠心病”收住我科。近3d來，患者睡眠欠佳，精神、食欲尚可，大便干結，2～3次/d，夜尿3～5次，無尿頻、尿急等，體力有所下降。患者既往否認高血壓病、糖尿病病史。無藥物、食物過敏史。入科查體：體溫36.8℃，呼吸16次/分，血壓114/74mmHg，步行入科，形體適中，神志清楚，口唇無紫紺，頸軟，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕!音，心界無擴大，心率76次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，雙下肢無浮腫，余查體陰性。檢驗及其他檢查：2009年行胃鏡未見明顯異常。2010年行胸部64排CT未見異常。食道吞鋇未見異常。腹部B超提示脂肪肝趨勢，膽囊壁毛糙（餐后）。體表心電圖正常。動態心電圖提示：⑴竇性心律：平均心率71次/分，最低心率52次/分，最高心率112次/分，總心搏數102820次，異常心搏數9次；⑵偶發室性期前收縮：多形性，室性總數2次；⑶偶發房性期前收縮，可見成對出現：室上性總數7次，室上性成對總數1次；⑷長間歇：停搏時間RR間期大于1500ms的停搏發生次數為1，最長RR間期為1635ms；⑸全程監測未見明顯缺血性ST段改變：ST段下移<0.1mv。心臟彩超檢查顯示：升主動脈28mm，肺動脈主干21mm，左房前后徑30mm，左室舒張末徑46mm，右房左右徑36mm，右室左右徑33mm（縮短率FS35%，射血分數EF65%）診斷：左室順應性降低。胸部正位片診斷右側肺門淋巴結增大排查，胸主動脈硬化迂曲鈣化。胃鏡檢查診斷：胃竇潰瘍HP（+）。血生化檢查顯示：肝功能、腎功能、血脂、血糖正常。心肌酶譜正常。血凝分析正常。大便常規正常。尿常規正常。血常規正常。于2010年5月26日在我科應用造影導管行左、右冠狀動脈造影術，結果示：左冠狀動脈優勢型，右冠狀動脈先天性缺如，左冠回旋支供應右室血供（見圖1～4）。

2 討論

冠狀動脈是供給心臟血液的動脈，起于主動脈根部，分左右兩支，行于心臟表面，兩支冠狀動脈開口分別位于主動脈左、右竇內，僅是開口的前后以及高低位置[2]。右冠狀動脈先天性缺如患者發生了冠狀動脈解剖變異，吳瑛等[3]曾報道先天性冠狀動脈缺如多認為是在胚胎時期冠狀動脈異常發育或未發育完全造成的，但其原因尚未明確。據報道單支冠狀動脈發生率約為0.04%，較為少見，而其中右冠狀動脈先天性缺如發生率相對較高[4-6]。正常情況下，右冠狀動脈起于主動脈的右冠狀動脈竇，經右心耳與肺動脈干之間，入冠狀溝后向右后行，至冠狀溝后部分為二支，后室間支和右旋支，右冠狀動脈分布于右心房、右心室前壁大部分、右心室側壁和后壁的全部，左心室后壁的一部分和室間隔后1/3，包括左束支的后半及房室結和竇房結。因此，右冠狀動脈缺如造成了以上一系列結構的異常，潛在心絞痛、心肌梗死、惡性心律失常、猝死發生的危險，應該及早診斷、治療。目前，臨床上應用冠狀動脈造影對左右兩冠狀動脈進行檢查，可清晰分辨冠狀動脈及其分支情況，能夠較明確地揭示冠狀動脈的解剖畸形，做出正確的診斷。在臨床治療方面，目前尚無統一的成年人冠狀動脈先天性變異治療標準，多行外科手術治療[7]。本研究中患者無特殊疾病史，門診以“胸悶原因待查：冠心病”收住院，綜合以往的臨床癥狀、體征以及曾接受的檢查，此次加行冠狀動脈造影發現右冠狀動脈缺如，明確了診斷，提示臨床工作者在對患者進行心血管介入手術治療時應正確應對可能遇到的冠狀動脈起源異常類型，避免臨床漏診、誤診的發生[8]。

圖1 冠狀動脈造影片 AP+CAU 20°

圖2 冠狀動脈造影片 AP+CRA 20°

圖3 冠狀動脈造影片 LAO 45°+CRA 20°

圖4 冠狀動脈造影片 LAO 45°

［1］ 盧才義.臨床心血管介入操作技術［M］.北京：科學出版社,2002:2126.

［2］ 李占全.冠狀動脈造影與臨床［M］.沈陽:遼寧科學技術出版社,2002:115.

［3］ 吳瑛，姚民，高潤霖，等.成人冠狀動脈造影中動脈起源異常分析［J］.中華心血管病雜志，2004，32（7）：587-591.

［4］ Garg N,Tewari S,Kapoor A,et al.Primary congenital anomalies of the coronary arteries:a artery: arteriographic study［J］.Int J Cardiol,2000, 74:39-46.

［5］ 康甲順，葉廣寧，程錦輝.單支冠狀動脈并冠狀動脈肺動脈瘺一例［J］.中國介入心臟病雜志，2001，9（1）：33.

［6］ Yamanaka O,Hobbs RE.Coronary artery anomalies in 126,595 patients undergoing coronary arteriography［J］.Cathet Cardiovasc Diagn,1990,1:28-40.

［7］ Angelini P.Coronary artery anomalies-current clinical issues:defini tions,classification,incidence,clinical relevance, and treatment guidelines［J］.Tex Heart Inst J,2002,29（4）:271-278.

[8] 袁茂昆,徐克勁,黃永高.先天性右冠狀動脈缺如一例報告［J］.臨床誤診誤治,2010,23(3):222-223.

10.3969/j.issn.1009-4393.2012.27.075

430060 武警湖北省總醫院（張輝）