子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療胎盤(pán)植入的療效探討

張婷

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療胎盤(pán)植入的療效探討

張婷

目的 觀察探討子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療胎盤(pán)植入的臨床療效，總結(jié)其臨床價(jià)值。方法 選取佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院產(chǎn)科2009年7月～2011年7月收治的11例胎盤(pán)植入患者。觀察其治療效果、不良反應(yīng)、月經(jīng)恢復(fù)情況及治療前后的β-HCG水平、陰道流血量。結(jié)果 11例患者總有效率為90.9%（10/11），治療前后的β-HCG水平、陰道流血量比較差異顯著（P＜0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療胎盤(pán)植入的臨床療效顯著，具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、迅速止血及不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上合理推廣應(yīng)用。

子宮動(dòng)脈栓塞；胎盤(pán)植入；β-HCG

胎盤(pán)植入指的是孕早期胎盤(pán)絨毛穿入到宮壁肌層，屬于產(chǎn)科中最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。引起胎盤(pán)植入的高危因素包括前置胎盤(pán)、產(chǎn)褥感染、剖宮產(chǎn)、引產(chǎn)、人工流產(chǎn)及高齡等，臨床通常使用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(uterille aarterial embolization，UAE)治療。本文通過(guò)觀察探討子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療胎盤(pán)植入的臨床療效，總結(jié)其臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院產(chǎn)科2009年7月～2011年7月11例胎盤(pán)植入的患者，均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中關(guān)于胎盤(pán)植入的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，年齡22～38歲，平均（28.3±0.7）歲，其中中期妊娠引產(chǎn)后胎盤(pán)植入4例，孕周29～35周；足月妊娠經(jīng)陰道分娩后胎盤(pán)植入7例，孕周37～41周；所有患者妊娠期均無(wú)出血史，給予心電圖、肝腎功能、血尿白帶常規(guī)等輔助檢查顯示無(wú)異常，出血量2000～2800mL，平均出血量（2450±16）mL，B超檢查顯示胎盤(pán)植入直徑8～15cm。觀察其治療效果、不良反應(yīng)、月經(jīng)恢復(fù)情況及治療前后的血清人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gnadotropin，HCG)水平、陰道流血量。

1.2 診斷方法 超聲檢查是診斷胎盤(pán)植入最為直接、有效、準(zhǔn)確的手段，同時(shí)結(jié)合病史、臨床癥狀及體征給予確診。超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：⑴B超檢查可見(jiàn)胎盤(pán)異常增厚，胎盤(pán)內(nèi)的血池異常豐富，有形態(tài)不規(guī)則及大小不等的液性暗區(qū)，胎盤(pán)內(nèi)部可見(jiàn)云霧狀回聲，呈現(xiàn)出翻滾的“沸水征”，臨床上稱(chēng)為“胎盤(pán)漩渦”[2]；⑵超聲檢查胎盤(pán)下肌層出現(xiàn)局部菲薄甚至消失，偶見(jiàn)漿膜層出現(xiàn)線狀的高回聲，并在胎盤(pán)后間隙部位消失；⑶彩超檢查可見(jiàn)胎盤(pán)漩渦接近子宮肌層位置的血流異常豐富，并且漩渦中部由于血流緩慢，不可見(jiàn)明顯的血流信號(hào)，宮旁的血管擴(kuò)張。

1.3 治療方法 所有患者皆使用子宮動(dòng)脈栓塞治療，常規(guī)鋪設(shè)好無(wú)菌巾，應(yīng)用Seldinger技術(shù)對(duì)右側(cè)的股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，成功后再通過(guò)導(dǎo)管鞘以5.0FCobra導(dǎo)管鞘將4.0F導(dǎo)管導(dǎo)入，并在雙側(cè)的髂內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行造影，找到子宮動(dòng)脈的開(kāi)口后，把超選擇插管插至子宮動(dòng)脈為止；首先分別對(duì)雙側(cè)的子宮動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行抗生素推注，分別注入25mg的甲氨蝶呤MTX，經(jīng)透視下使用直徑1～2mm的明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞，直到子宮動(dòng)脈出現(xiàn)殘干樣的改變?yōu)橹?，術(shù)后常規(guī)對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行15min的壓迫并加壓包扎，對(duì)該側(cè)進(jìn)行6h的下肢制動(dòng)，患者在24h后可下床活動(dòng)。需要注意的是，在術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)密切注意患者的雙下肢皮膚的觸覺(jué)變化、色澤及溫度，雙側(cè)足背的動(dòng)脈搏動(dòng)。若術(shù)中出血量達(dá)80～1500mL，可采取碘仿紗條進(jìn)行填塞及24～48h的壓迫止血，術(shù)后常規(guī)給予抗生素抗感染治療[3]；若出血量超過(guò)1500mL，應(yīng)及時(shí)采取子宮切除。術(shù)后常規(guī)隨訪6個(gè)月，每隔2周隨訪1次，并對(duì)血β-HCG進(jìn)行檢驗(yàn)，還要進(jìn)行超聲與婦科檢查。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參考《婦產(chǎn)科學(xué)》第6版中關(guān)于胎盤(pán)植入的評(píng)價(jià)，制定下列療效標(biāo)準(zhǔn)：顯效：子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療后2周血清中β-HCG水平迅速下降，4周后轉(zhuǎn)陰，陰道的流血量顯著減少，隨訪半年，月經(jīng)周期恢復(fù)正常，經(jīng)超聲復(fù)查子宮形態(tài)、肌層恢復(fù)正常；有效：子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療后2周血清中β-HCG水平明顯下降，4周后基本接近正常，陰道的流血量減少，隨訪半年，月經(jīng)周期基本規(guī)律，經(jīng)超聲復(fù)查子宮形態(tài)、肌層接近正常；無(wú)效：子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療后血清中β-HCG水平無(wú)明顯下降，陰道的流血量無(wú)明顯減少，月經(jīng)不規(guī)則，經(jīng)超聲復(fù)查子宮形態(tài)仍不規(guī)則、肌層較厚[4]。總有效率=顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量單位采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用均數(shù)t檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

11例患者經(jīng)治療后顯效4例，有效6例，無(wú)效1例，總有效率為90.9%（10/11），栓塞治療后2d出現(xiàn)發(fā)熱4例，體溫38.5℃～39℃，其中子宮區(qū)疼痛3例，經(jīng)靜滴生理鹽水4～6d后體溫恢復(fù)正常，子宮區(qū)疼痛消失。隨訪半年，月經(jīng)來(lái)潮并規(guī)律有3例，月經(jīng)來(lái)潮7例，月經(jīng)未來(lái)潮1例。治療前后的β-HCG水平、陰道流血量比較差異顯著（P＜0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1）。

表1 治療前后β-HCG水平、陰道流血量比較（±s）

表1 治療前后β-HCG水平、陰道流血量比較（±s）

組別 β-HCG水平（ng/mL） 陰道流血量（mL）治療前（n=11） 531±65 2017.1±370.4治療后（n=11） 223±80 24.7±5.1 t 14.2372 25.7884 P＜0.05 ＜0.05

3 討論

胎盤(pán)植入的主要發(fā)病機(jī)制是蛻膜缺如或發(fā)育不良，導(dǎo)致絨毛侵入到肌層。發(fā)生胎盤(pán)植入嚴(yán)重可引起致命性的產(chǎn)后出血，但往往難以在引產(chǎn)前或產(chǎn)前進(jìn)行確診，而前置胎盤(pán)、產(chǎn)褥感染、剖宮產(chǎn)、引產(chǎn)、人工流產(chǎn)及高齡等皆為胎盤(pán)植入的高危因素，需要給予高度重視[5]。因此，對(duì)于存在胎盤(pán)植入的高危因素的孕婦，注意盡量在產(chǎn)前進(jìn)行彩超檢查排除其可能性，及早發(fā)現(xiàn)、及早處理，減少產(chǎn)后大出血的發(fā)生。

本文統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，11例患者經(jīng)治療后總有效率為90.9%，治療前后的β-HCG水平、陰道流血量比較差異顯著，栓塞治療后2d出現(xiàn)發(fā)熱4例，其中子宮區(qū)疼痛3例，經(jīng)靜滴生理鹽水4～6d后體溫恢復(fù)正常，子宮區(qū)疼痛消失，可見(jiàn)子宮栓塞對(duì)子宮切口妊娠的流產(chǎn)效果確切，同時(shí)能顯著降低血清中β-HCG水平，減少陰道流血，安全性較高，實(shí)用性強(qiáng)。子宮動(dòng)脈栓塞主要是利用介入治療的技術(shù)對(duì)植入肌層的胎盤(pán)組織進(jìn)行處理，其優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)在以下方面：⑴通過(guò)對(duì)子宮動(dòng)脈內(nèi)注入MTX能有效使子宮局部的血藥濃度升高，以殺死胎盤(pán)植入肌層的組織，促使其發(fā)生變性、壞死、剝落；⑵進(jìn)行雙側(cè)的子宮動(dòng)脈栓塞，能對(duì)陰道出血進(jìn)行有效控制，通過(guò)截?cái)嗵ケP(pán)植入的組織主要血供來(lái)源，減少子宮血液供應(yīng)，使子宮平滑肌纖維發(fā)生缺血、缺氧，來(lái)抑制其生長(zhǎng)，同時(shí)聯(lián)合化療，使療效明顯提高；⑶此方法能有效避免子宮切除，尤其對(duì)于育齡女性，能最大限度地保留生育功能；⑷給予栓塞后再采取刮宮術(shù)，也能減少術(shù)中出血[6-7]。

綜上所述，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療胎盤(pán)植入的臨床療效顯著，能夠有效改善臨床癥狀，恢復(fù)正常月經(jīng)周期，具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、止血迅速及不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上合理推廣應(yīng)用。

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Objective To observe the uterine arterial embolization in treatment of placenta accreta clinical effi cacy, summarize its clinical value. Methods In our hospital from 2009 July to 2011 July, 11 cases of placenta accreta in patients, observing the curative effect, adverse reaction,resumption of menstruation and before treatment, after the β - HCG level, the amount of vaginal bleeding. Results 11 cases of patients with the total effective rate was 90.9% (10/11), before treatment, after the β - HCG level, the amount of vaginal bleeding compared with signifi cant difference(P＜0.05), with statistical signifi cance. Conclusion Uuterine artery embolization in treatment of placenta accreta clinical curative effect, is minimally invasive, fast recovery, rapid hemostasis and less adverse reaction has the advantages of reasonable, worthy of clinical application.

Uterine artery embolization; Placenta implantation; β–HCG

10.3969/j.issn.1009-4393.2012.25.055

528300 廣東省佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院產(chǎn)科 （張婷）