堅持適宜醫療的舉措與成效

■ 黃位耀 田軍章 趙一俏 陳 偉 劉玉瑩

堅持適宜醫療的舉措與成效

■ 黃位耀①田軍章①趙一俏①陳 偉①劉玉瑩①

適宜醫療 “五四一”創新模式

通過提升技術服務能力、優化治療方案的選擇、加強應急醫療建設、制定完善與適宜醫療相支撐的配套制度等一系列舉措，堅持開展適宜醫療，取得提高衛生資源使用效率、促進醫院改革、推進行風建設、和諧醫患關系、推進持續發展的可喜成效。

①廣東省第二人民醫院,510317 廣州市海珠區石榴崗路1號

Author’s address：Guangdong NO.2 Provincial People's Hospital, NO.1,Shiliugang Road, Haizhu District, Guangzhou 510317，Guangdong Province, PRC

醫療衛生事業是造福人民的事業，政府舉辦公立醫療機構的根本目的是為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛生和基本醫療服務[1]。而目前，由于補償機制扭曲、醫療信息不對稱、醫學道德失范和社會信用缺失等因素，造成一些公立醫院存在著過度醫療、誘導醫療等問題。過度醫療淡化了公立醫院公益性，加重了“看病難、看病貴”，激化了醫患矛盾，促使醫學逐漸喪失道德的制高點。過度醫療的這些種種弊端呼喚著公立醫院要堅持深化開展適宜的醫療技術服務。

1 適宜醫療的定義與內涵

1.1 定義

適宜的醫療技術服務可簡稱為適宜醫療，英文將其翻譯appropriate care。美國學者Naylor C.D[2]將其定義為具備優質、便捷、可承受性三個要素構成的醫療活動。國內學者張魯忠[3]、杜治政[4]有提出類似的概念，稱之為適度醫療，杜治政教授將其定義為向病人提供有效、安全、便捷、耗費少的醫療活動。綜合以上兩種含義，適宜醫療應具備有效、安全、便捷、可承受性四個要素。

1.2 內涵

適宜醫療的評價是一個系統工程。從醫療角度出發，適宜醫療應具有科學性，符合醫學規律，確保安全、有效；從適宜醫療的對象-患者的角度出發，醫療服務的市場化、人性化及人們權利意識的逐漸增強，要求提供的醫療服務應與患者的需求相適宜，滿足文化水平、職業、經濟水平等因素產生的個體需求；從社會的角度出發，適宜醫療受地域、經濟、文化等限制；從公立醫院的角度出發，適宜醫療應體現公益性，具有可及性，適合當時、當地的大多數人民醫療需要。同時，我院深化研究“五適宜”中的適宜醫療又賦予新的內涵。適宜醫療的開展始終以確保醫院公益性質、提高患者滿意度、促進全民健康為目標；引進及開展新技術、新項目，強調科室之間技術的配合、協調，而且緊密結合醫院功能定位。避免出現設備閑置、配套技術落后、中醫科室變成西醫科室等現象。

2 堅持適宜醫療的主要舉措

2.1 提升醫療技術服務能力

適宜醫療首先要確保安全、有效。我院自2004年更名為廣東省第二人民醫院后，在注重引進學科精英的同時，加強了高層次、高水平臨床技術人才培養，促進醫院人才隊伍建設和品牌內涵建設。一是在醫院實行《臨床醫生導師制培養制度》，按照“科有特色、人有專長”的要求， 采取“名醫帶高徒”的形式，名師言傳身教，帶思想、帶作風、帶技術，加強高層次臨床醫師的定向培養。二是我院通過攜手國內各學科“國家隊” 及加拿大、德國等國家國際一流醫療機構，引入激勵機制，加大資助力度等多舉措，鼓勵醫務人員進修深造。

2.2 優化治療方案的選擇

2.2.1 嚴抓醫療質量管理：合理、健全的組織架構是醫療質量的保證。我院于2007年通過ISO9001認證，成立了院科兩級質量管理組織，建立了全員參與、多層次（質控員、科室質控小組、質量管理科、醫院質量管理委員會）的動態四級醫療質控質量監督、考核體系。同時，借助退休老專家豐富的臨床經驗和敢于批評的工作作風，于2007年成立了以全國十大醫德楷模、十七大黨代表王玲主任為組長的專家組，進一步加強了醫療服務質量監測和病歷質量控制。

2.2.2 實施臨床路徑：臨床路徑強調把傳統的彈性治療變為標準化、規范化的診療計劃，用以減少康復延遲及資源浪費，使患者獲得最佳的醫療護理服務[5]。這正符合適宜醫療的有效、安全、便捷、可承受性四個要素的要求。自2009年，我院由院長親自掛帥，針對27個病種在21個科室力推實施臨床路徑管理。經統計，我院實施單病種臨床路徑的病人住院日平均縮短了0.8天，住院費用降低了9.7%。

2.2.3 統一醫師醫療權和患者自主權： 尊重醫師醫療權是患者自主權實現的前提，實現患者自主權是為了醫師醫療權更好地實踐及落實。我院通過落實疑難病例討論制度及會診制度，加強科內協作、科間合作，優化門診及住院病人疑難病人治療方案。針對疑難、復雜、高風險、新開展的重大手術，實行由科室主任或副主任組織、醫療管理部門視情況參加的重大手術術前談話制度，給患者及其家屬一個充分的醞釀空間，使其在做好思想準備的前提下簽署明確意見。

2.3 加強應急醫療建設，強化醫院功能

2004年，我院被確定為廣東省應急后備醫院，承擔廣東省突發公共衛生事件應急醫療任務。接到任務后，我院將應急醫療納入到醫院長期發展規劃，制定了《加強應急醫療體系建設工作實施方案》。目前，應急醫療體系建設已從應急技術、硬件、科研、教學四方面全面鋪開。首先，成立了突發應急醫療管理委員會和應急醫療管理辦公室管理機構；組建了一支60人的廣東省應急醫療隊，并于2010年10月被衛生部正式確定為全國6家國家級緊急醫學救援隊之一；獨立設置感染內科、呼吸內科，加大了急診科、重癥醫學科、創傷骨科、NICU等科室建設扶持力度。其次，由省政府投資2億多元建設的應急醫療病區將于2011年年底投入使用，并已投入近2000萬配備應急救援裝備。再次，獲得國家級、省級課題應急醫學課題10余項。加強與解放軍軍事科學院衛生裝備研究所、廣東省創傷救治科研中心等機構科研合作。最后，與暨南大學醫學院聯合開辦了華南地區首個應急醫學專業，并于今年招收第一批學生。

2.4 制定、完善與適宜醫療相支撐的配套制度

具有協同性的配套制度強有力地支撐著適宜醫療順利開展。在我院“五四一”創新經營模式（五個適宜、四個確保、一個核心）中，首先確立了 “一個核心”改革目標--提高患者滿意度和促進全民健康。堅定的目標，指引著醫院兼顧經營性和公益性的發展方向。同時，我院本著適度發展的原則，從醫院的品牌不被稀釋出發，不盲目兼并醫院、建立分院；并結合醫院的功能與醫療市場原則，采用“擴、縮、并、分、增、撤”等方式調整科室，加強內涵建設，保持適宜的發展規模，確保醫療服務質量。在成本控制方面，我院保持在軍隊時艱苦奮斗、來之能戰、戰之必勝的工作作風，按照因崗設人和滿負荷工作原則，編配人員；并通過加強科室績效考核，控制科室成本，建立了節約型低成本運行機制，降低醫院的成本壓力。在建立適宜的激勵約束方面，通過建立“十佳”年度評選制、科研創新獎等制度鼓勵醫務人員開展適宜醫療，提高服務質量；通過健全電子病歷、處方點評制度，加強合理用藥管理，加大處罰力度；并針對發生醫療事故、醫德醫風問題等情況在職稱聘任、納編、評優方面實行一票否決，加強規范醫務人員醫療行為。

3 開展適宜醫療的成效

3.1 提高了衛生資源使用效率

2010年1月《柳葉刀》在其網站發表的一份研究報告稱，中國的剖宮產率高達46.2%，高于世界衛生組織推薦的上限3倍以上。我院通過嚴把剖宮產手術指征、積極開展硬膜外阻滯分娩鎮痛技術、加大健康教育等措施，剖宮產率由2001年的42.52%下降到2010年的26.29%，10年平均剖宮產率29.80%，達到國內三級醫院領先水平。

3.2 促進了醫院內部運行機制改革

適宜醫療有利于改善以藥補醫的惡性循環機制，避免盲目地引進高精尖醫療技術、設備，促進規范治療。在我院“五四一”創新經營模式[5]的形成過程中，開展適宜的醫療技術，對保持適宜的發展規模、保持低成本運行、適宜的激勵約束機制、確保醫院的公益性、實現提高患者滿意度和促進全民健康的改革目標具有強有力的支撐作用，推動了優質、高效、低耗的運行機制的形成。

3.3 推進了行風建設

衛生系統行風建設中主要存在的問題反映在一些醫院以過度醫療謀取高額回扣、一些醫務人員收受紅包。適宜醫療的開展，促進了科學、嚴謹的工作作風及良好的醫德醫風的形成。我院于1993年率先打響向“紅包”開戰的第一槍，2005年向社會公開承諾要建設一所“不收紅包的醫院”。 據統計，近五年來，因過度醫療、收受紅包的投訴保持在零記錄；拒收紅包2117人次，計90多萬元；收到患者表揚、感謝信282封；錦旗和鏡匾238 面（塊）；涌現出了以全國勞模、醫德楷模血液科主任王玲同志為代表的一大批優秀醫務工作者。

3.4 和諧了醫患關系

黨的十六屆六中全會提出構建社會主義和諧社會，必須堅持以人為本，必須堅持科學發展。我院骨科采取分組護理和責任制管床制度，將護士工作站前移，主動熟悉患者病情、提供護理服務和人文關懷；并加強健康教育，使患者熟練掌握防跌倒措施、術后腰圍的正確使用等自我護理技能。優質護理和親情護理工作的開展促進了醫患關系和諧，近5年來骨科一直保持著零投訴，患者滿意率98.9%，2011年被衛生部評為優質護理服務考核優秀病房。

3.5 推進了醫院持續發展

適宜醫療有效解決了醫院公益性與經營性的關系。2007年我院圍產醫學科、創傷顯微外科被評為廣東省醫學特色專科，并于2010年順利通過建設終期驗收工作，并已初具省醫學重點專科條件。同時，應急醫療體系建設從技術、科研、教學等方面全面發展，應急醫療特色逐漸凸顯，成為醫院可持續發展的重要推動力。

[1] 厲傳琳,部瓊,田丹,等.公立醫療機構公益性的內涵界定[J].中華醫院管理,2007,23(10):652-653

[2] Naylor CD. What is appropriate care [J].N Engl J Med, 1998,338:1918-1920

[3] 張魯忠.過度醫療:一個急需綜合治理的醫學問題[J].醫學哲學,2003,24(9):1-4,9

[4] 杜治政.過度醫療、適度醫療與診療最優化[J].醫學哲學,2005,26(7):1-3,16

[5] 陶紅兵,劉鵬珍,梁婧,等.實施臨床路徑的醫院概況及其成因分析[J].中國醫院管理,2010,30(2):28-30

[6] 歐景才,吉琳,肖林添,等.公立醫院管理體制與運行機制的制度改革的探討[J].中華醫院管理,2008,24(10):659-661.

The measures and effects of adhering appropriate medical care

HUANG Weiyao, TIAN Junzhang, ZHAO Yiqiao, et al

Chinese Hospitals.-2012,16(2)：36-37

appropriate care, the “541” innovation mode

By promoting technology capacity, optimizing treatment plan, strengthening emergency construction and designing appropriate supporting institutions, appropriate medical care has been carried out. Effectiveness of appropriate medical care such as better health resources utilization, promoting hospital reform, strengthening professional moral, building harmonious hospital patient relationship and improving sustainable development have been achieved.

廣東省科技計劃項目（20090308）

黃位耀，廣東省第二人民醫院醫療副院長，主任醫師。

E-mail：hwy19601026@126.com

2011-12-01](責任編輯 郝秀蘭)