我院實踐公立醫院公益性的嘗試和思考

■ 張立斌 羅 勇 任國勝 肖明朝 呂富榮

我院實踐公立醫院公益性的嘗試和思考

■ 張立斌①羅 勇①任國勝①肖明朝①呂富榮①

公立醫院 公益性

公立醫院公益性是公立醫院的根本屬性。公立醫院如何既體現公益性，又能保證自身的健康持續發展，是醫院管理者思考和關注的問題。重慶醫科大學附屬第一醫院堅持公立醫院公益性，在實踐公益性方面進行了有益的嘗試和探索，實現了公益性和醫院發展的平衡。

Author’s address：The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, No.1, Youyi Road, Yuanjiagang, Yuzhong District, Chongqing, 400016, PRC

公立醫院是指國家投資舉辦的，不以營利為目的，向全民提供普遍服務的醫院，是政府實行一定福利政策、非營利的社會公益事業。為了確保我國衛生事業的性質，滿足社會成員的醫療保健需要，政府通過舉辦公立醫院來承擔公共衛生服務和基本醫療服務的職能，并通過給予其補貼、減免稅收、控制價格等一系列政策實現衛生事業的一定福利性。舉辦公立醫院是政府履行保障人民健康職責的有效途徑之一。

胡錦濤總書記在十七大的報告中指出，“要堅持公共醫療衛生的公益性質， 強化政府責任和投入。”2009年3月，中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（簡稱《意見》）指出，“公立醫院要遵循公益性質和社會效益原則”。公立醫院如何既體現公益性，又能保證自身的健康持續發展，一直是公立醫院管理者思考的問題。重慶醫科大學附屬第一醫院是重慶市地方上規模最大、實力最強的三級甲等醫院，近年來在實踐公益性方面做了有益的嘗試和探索，充分履行了社會職責，又促進了醫院的健康持續發展。

1 公立醫院公益性的幾種定義

目前，已有一些專家對公立醫院“公益性”給出了定義。陳英耀[1]認為，公立醫療機構的公益性應體現在三個遞進的方面：（1）提供衛生服務的可及性、實現“人人享有基本衛生保健”；（2）提供衛生服務的適宜性，即適宜技術、適宜藥品、適宜成本；（3）衛生服務兼顧質量和效率。周金玲[2]也提出公益性應體現在三個方面：（1）要在符合國情的條件下達到社會公平，具體表現為政府制定的基本醫療服務包括一方面要與經濟發展相適應，另一方面要滿足廣大人民群眾的基本需要；（2）政府利用經濟、政策手段，在全社會范圍內提高醫療資源配置效率，解決市場失靈造成的醫療資源分配不均的問題；（3）政府利用政策手段解決醫患之間的信息不對稱問題。李玲[3]認為，公立醫院的公益性是指公立醫院的行為和目標與政府意志相一致，進而與社會福利最大化的目標相一致。公立醫院是政府利用公共稅收資金出資舉辦的，是政府行為的組成部分和延伸，其行為必須體現出資人即政府的意志。因此，政府的目標就應當是公益性，并通過舉辦公立醫院把這種目標賦予公立醫院。

另外，學術界普遍認為，公立醫院的公益性就是要解決醫療服務的公平性、適宜性及可及性問題，保證醫療衛生服務的質量和效率。同時，作為我國醫療衛生服務的主體，公立醫院肩負著社會基本醫療保障和公共衛生服務的重擔，應該履行救死扶傷，防病治病的社會責任。公立醫院公益性的外延主要集中在減免貧困患者的醫療費用，免費體檢，下鄉義診，免費送藥，搶救治療無主患者,承擔公共衛生及突發公共衛生事件的緊急救援等[4]。

2 我院實踐公立醫院公益性的嘗試和探索

重慶醫科大學附屬第一醫院堅持公立醫院公益性，堅持以人為本，把維護人民群眾健康權益放在第一位，結合區域醫療現狀、政府要求和基層醫療單位的需求，充分發揮醫院自身優勢，多形式、多層次、多方位地進行了一系列實踐公立醫院公益性的嘗試和探索。

2.1 探索統籌城鄉醫療衛生的幫扶模式

2.1.1 直接共建或幫扶鄉鎮衛生院。國務院辦公廳印發的《2011年公立醫院改革試點工作安排》中指出，“加強縣級醫院對鄉鎮衛生院的支持。在全國20%的縣（市）探索推進縣鄉縱向技術合作，提高農村醫療衛生服務體系的整體效率。在國家扶貧工作重點縣和部分省定扶貧工作重點縣實施二級以上醫療衛生機構對口支援鄉鎮衛生院項目。”我院不斷探索扶持基層醫療單位的新路子，把幫扶對象直接定位在鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心，助推重慶市統籌城鄉醫療建設和整體醫療水平的提升。2006年，醫院和重慶貧困縣酉陽的3個鄉鎮衛生院簽訂了免費的幫扶協議，幫助培養技術骨干，以滿足當地老百姓的需求。2007年，醫院在重慶市率先共建了3家鄉鎮衛生院，派出醫務人員對其進行技術幫扶和理論指導，開創了重慶市統籌城鄉醫療的新模式。2008年，共建了重慶2家社區衛生服務中心。醫院現幫扶共建鄉鎮衛生院7所。2007年以來，醫院共派出了226名醫護人員對口支援鄉鎮衛生院，幫助鄉鎮衛生院醫生強化理論培訓、規范技術操作，共培訓人員613人次。為探索三甲醫院直接幫扶鄉鎮衛生院的形式和體制機制積累了寶貴經驗。

教師展示洋蔥表皮細胞、心肌細胞等多種細胞的顯微圖片，使學生從熟悉的圖像中，直觀感受細胞核是多數細胞的共同結構，并初步感知細胞核的大致形狀和位置。教師提問：“是否所有的細胞都有細胞核呢？”學生聯系舊知，回顧制備細胞膜的選材，意識到：哺乳動物成熟紅細胞沒有細胞核。教師補充關于高等植物成熟篩管細胞的內容，使學生形成對細胞核的初步認知，滲透批判性思維。

2.1.2 幫助縣級醫院和鄉鎮衛生院建立遠程會診教育系統。 《2011年公立醫院改革試點工作安排》中同時指出，“推動縣級醫院與城市三級醫院開展遠程醫學活動，實現遠程會診、遠程診斷、遠程檢查、遠程教育和信息共享，充分發揮優質醫療資源的輻射作用。2011年完成邊遠地區500所縣級醫院與城市三級醫院的遠程會診系統建設。” 從2010年12月開始，我院先

后幫助6家衛生院和2家區級二甲醫院建立了遠程會診和遠程教育系統，現已成為衛生部遠程會診試點項目的牽頭單位之一。2011年與重慶渝北區12個鄉鎮醫院建立三級信息網絡系統，利用網絡平臺實現遠程會診和遠程教育，最大程度地方便基層重癥患者救治，以及基層醫生的學習提升。并建立三級衛生急診急救網絡，即以重慶醫科大學附屬第一醫院為急診急救中心，渝北區人民醫院為急診急救分中心，各鎮中心衛生院和社區衛生服務中心為網點的急診急救網絡體系，實施遠程急診急救措施，提高全區的急診急救水平。

2.1.3 主動幫扶區縣醫院創建三甲醫院。2010年5月，重慶市人民政府《關于規劃建設三級甲等醫院的指導意見》提出，“5年內全市新增三甲醫院13所以上，使全市三甲醫院總數超過30所，提升全市醫療衛生服務能力，促進城鄉居民公平享有醫療衛生服務。”創建三甲醫院，硬件設施容易達標，但醫療質量、技術水平、人才隊伍、學科建設和醫院管理等軟件的提升是難點。我院按照互惠互利、共同發展；整體對接、長期定點；形式多樣、注重實效；目標管理、落實責任的原則，充分發揮自身在專家、技術和管理等方面的資源優勢，開創了新的幫扶途徑和幫扶模式。率先在重慶市專門成立了“區縣創三甲醫院指導專家委員會”和“區縣創三甲醫院指導辦公室”，展開人員培訓及基本情況摸底，針對短缺技術及質量短板，通過“請上來，走下去”方式，舉辦專題培訓、專項技術學習班、現場指導評價、進修專項技術實踐等，專門幫扶本市23家區縣醫院提升醫療技術和管理水平，充分發揮了龍頭三甲醫院的輻射和帶動作用。

2.1.4 長期援建新疆石河子市人民醫院和四川崇州市人民醫院。我院發揮區域醫療優勢和輻射作用，援建新疆石河子市人民醫院至今已有11年。醫院通過派出專家、舉行會診、舉辦專題學術講座、示范新手術、病區查房、開設專家門診、義診咨詢等指導受援醫院。同時，免費接受新疆石河子市人民醫院的醫務人員到醫院進行長、短期進修學習。10余年來，幫助新疆石河子市人民醫院培訓醫務人員近萬人次，開展新技術新項目37項，幫助該院填補了相關技術空白。新疆石河子市人民醫院取得經濟效益和社會效益的雙豐收。其學科建設也取得顯著成效：婦產科由弱小到強大，由一個科室發展成為2個獨立的科室；神經內科、骨科兩個學科，成為了新疆兵團農八師石河子市的重點學科。急危重癥學科、心內科、普外科等科室一步步地發展壯大，成為了醫院的重點建設和發展學科。這種長效幫扶模式，雙方更為了解，幫扶更有針對性和延續性，成效十分明顯。

醫院對口援建四川地震災區崇州市人民醫院3年，派出醫務人員9批共21人，舉辦專題講座1000余次，開展手術340余臺，開展新技術20項，制度建設30余項，接受委托培養及進修醫師58名，幫助建設重點專科3個，現正幫助創建三級綜合醫院。

2.1.5 早期開展規范化培訓，打造全科醫學中心，大力培訓基層醫務人員。《2011年公立醫院改革試點工作安排》要求，組織未經過住院醫師規范化培訓的新進臨床醫學本科畢業生進行3年規范化培訓。鼓勵經過規范化培訓的醫師到縣級醫院就業，并為其長期在縣級醫院工作創造條件。遴選6000名左右縣級醫院骨干醫師或其他衛生專業技術人才到對口的三級醫院進修學習。

我院在重慶市率先開展住院醫師規范化培訓。2005年在重慶市率先面向社會招生應屆本科學歷以上醫學畢業生，2006年開始接收基層醫院委托培養，2005年至2010年共培訓人員799人。醫院是重慶市全科醫學教育中心和衛生部專科醫師（全科醫學科）培訓試點基地，近3年培訓全科醫學人才3133人。從2006年至今，每年平均接收278家醫療單位人員來醫院進修，5年來共接收進修人員3292人次，為基層醫療單位培養了一大批人才。

2.2 探索“托管”等多元化辦醫模式，形成醫療集團的雛形

《2011年公立醫院改革試點工作安排》中指出，“深化城市三級醫院對口支援縣級醫院工作。繼續實施‘萬名醫師支援農村衛生工程’，采取合作、托管、選派院長、團隊支援等方式，提高縣級醫院的管理和服務能力。”

我院選擇特色鮮明、發展潛力大的兩家醫院進行托管（大足醫院和海扶醫院）。派駐高級職稱核心技術骨干及管理人員進行管理、技術指導和人員培訓。同時，為了履行重慶直轄市龍頭醫院的社會職責，改善重慶市在醫療衛生方面的投資軟環境，我院在重慶北部新區建立了重慶首家國際化醫院——金山醫院。此外，針對我國老齡化趨勢的巨大醫療需求，又在風景優美的青杠投資興建了重慶市第一家老年養護中心，系2009年國家基本養老服務體系建設試點項目，國家發改委批準的第一家醫院下屬的養老機構。中心集養生、康復理療、醫療護理、休閑娛樂等功能為一體。另外，為進一步優化資源配置和調整區域規劃，我院在政府的主導下，成建制并入了原重慶市第八人民醫院，成為醫院的第一分院。目前，我院除院本部外，還擁有了5個分院，形成醫療集團的雛形，為探索醫院集團化建設的管理模式、組建方式，尋求多元化辦醫作了有益的嘗試和探索。

2.3 開展用藥聽證會，減輕患者負擔

公立醫院徹底解決“大處方”和“過度醫療”問題是實現其公益性的重要方面。我院每季度召開一次合理用藥聽證會，規范臨床用藥行為。醫務處組織藥劑科、門診辦公室、醫院感染管理科及臨床專家隨機抽查門急診處方2000余份及住院病歷2000余份，對其合理用藥情況進行評價。對較典型不合理用藥的住院病歷及門急診處方，由聽證合理用藥管理委員會召開合理用藥聽證會，委員會的專家對每一位相關醫生進行一一詢問。對存在明顯不合理應用抗菌藥物案例的醫生進行了通報批評、經濟處罰和停止處方權等處理，并責成科室整改，規范合理用藥。同時，醫院對抗生素使用進行動態監測管理，每月排名監控抗菌藥物分級使用，對抗菌藥物每月使用量位居前10位的，超過一定數量并有替代品的藥物，實行停藥1月的警示；對于藥品比例超標科室給予通報批評和經濟處罰。為了扼制大處方，醫院每月進行處方點評，現場處方檢查，對違規大處方者降級聘用甚至停止處方權。醫院門急診處方合格率保持在95%以上。

2.4 積極應對突發公共衛生事件，落實公益性

每當國家發生重大疫情、自然災害和突發公共衛生事件時，公立醫院都是政府履行救災搶險和醫療救治職能的重要依靠力量，也是體現公立醫院公益性的主要方面之一[6]。我院在應對突發公共衛生事件中，總是充當重慶市醫療界的先鋒隊和主力軍，主動為政府承擔社會公共醫療保障的責任，很好體現了公立醫院公益性的鮮明特征。在汶川地震大救援中，醫院派出的醫療隊是省外第一支進入震中映秀鎮醫療隊的重要組成部分；玉樹地震，醫院派出的專家隊伍組成了重慶唯一一支赴玉樹災區的醫療隊的骨干。在抗擊SARS、禽流感、豬鏈球菌、H1N1甲流感時，我院的專家均擔任重慶市救治組的首席專家。在組織搶救“10.1”特大車禍危重患者、救治松藻同華煤礦礦難傷員等各種突發公共衛生事件中，醫院均出色完成了每次救治危重癥患者的重任。醫院形成了完整規范的各類應急預案和搶救組織網絡，配備了完善的應急設備設施，培訓了精干的應急隊伍。

2.5 開展關注民生系列公益活動來強化公益性

公立醫院存在的意義，在于其社會功能，即確保公共保險患者、貧困患者、無保險者都能獲得基本的醫療保障，提高醫療服務的公平性和可及性，糾正市場失靈[7]。

我院除了響應衛生部號召，堅持開展“萬名醫師支援農村活動”和衛生支農支教以外，還開展一系列關注民生的公益活動。2009年，重慶市提出“健康重慶”建設，我院率先在全市推出了“尊重生命，崇尚健康”等公益活動受到市民和社會好評，直接受益群眾達3萬多人次，間接受益群眾達200萬人次。2011年，我院又推出了貫穿全年的“弘揚白求恩精神，做人民健康衛士大型系列公益活動”，近百項公益活動惠民利民。我院受李嘉誠基金資助，擁有重慶市唯一的流動醫院和寧養院，常年深入到貧困區縣、庫區，送醫送藥到貧困百姓家中，免費給貧困晚期癌癥患者提供鎮痛治療和生命關懷。同時還開展了資助病殘兒童、貧困大學生的系列公益活動，大力倡導“仁愛濟世”，關注弱勢群體。

3 體會及思考

近年來，我院注重公立醫院的公益性實踐，也促進了醫院的健康可持續發展，醫院的服務能力顯著增強，患者和社會的滿意度也保持較高水平。近3年，門診量增長了55%，出院患者數增長了56%，手術臺次增長了70%；2009年在中國科技論文統計源期刊上發表收錄論文數在全國醫療機構中排名從2007年的28名躍升為第9名。患者對醫院的綜合滿意度保持在96%以上。

3.1 公立醫院的公益性概念缺乏明確的定義和說明

從新醫改的宣傳中經常可以聽到，公益性是新醫改最重要的特點，也是核心內容。公益性如此重要，但醫改文件中卻沒有發現對它的任何定義和說明，盡管有不少專家提出了一些觀點，但仍缺乏可操作性，存在“大而空”的缺陷，沒有明確的標準和界定。從理論上看，這反映了醫改理論界對公益性概念的認識尚處于感性直觀階段。在使用的不同場合看，也有把公益性概念擴大化的傾向。

3.2 公立醫院的公益性不等于公立醫院公益性的實現形式

公立醫院的公益性與公立醫院公益性的實現形式是兩個既有聯系又有區別的概念。公立醫院的公益性就是要解決醫療服務的公平性、適宜性和可及性問題，保證醫療衛生服務的質量和效率。同時，公立醫院作為我國醫療衛生服務的主體，肩負著社會基本醫療保障和公共衛生服務的重擔，必須履行救死扶傷、防病治病的社會責任。而公立醫院的公益性的實現形式，關系到公立醫院公益性職能能否得到充分發揮、新一輪醫療衛生體制改革能否成功及公立醫院在我國醫療衛生服務體系中的地位和作用等問題。根據我國公立醫院的現狀，借鑒國外醫療機構公益性實現的經驗，公立醫院的公益性的實現形式主要涉及到政府責任的實現和公立醫院責任的實現兩方面。

3.3 公益性與市場化并非絕對對立

有人認為堅持并突出公立醫院的公益性，是與市場化相對立和相矛盾的。事實上，公益性并不影響市場對經濟效益的要求。公益性反映的是公眾的利益和社會公眾的利益；市場化反映的是市場主體的利益[8]。公立醫院既是社會公益性組織，同樣也是經濟實體，在注重社會效益的同時，講求經濟效益，既可以樹立良好的社會形象和口碑，獲得社會和患者的認可和支持，又能促進醫院發展，為醫院自身的生存和發展創造更廣闊的空間。

3.4 實現公立醫院的公益性需要政府、醫院和社會的多方努力

由于公立醫院公益性的實現形式涉及到政府責任的實現和公立醫院責任的實現兩方面，因此，公立醫院不是實現其公益性質的唯一載體。公立醫院在盡力實施公益性的同時，還必須明確政府職責，落實政府責任，充分發揮政府主導作用、制定和調整區域衛生規劃，合理配置衛生資源，調整財政支出結構，加大對公益性的投入，建立穩定的經費保障體制機制，改革公立醫院的籌資體系，調動和組織多方力量，共同保障公立醫院的公益性得以實現。

3.5 公立醫院的公益性與公立醫院的經營策略密切相關

公立醫院要能充分發揮公益性，與公立醫院的經營策略密切相關。堅持公益性，意味著公立醫院要從自身出發，把群眾利益和醫院利益結合起來，并在此基礎上真正做到“以病人為中心”，切實維護群眾利益，保證醫療服務質量和醫療安全，提高運作效率，構建和諧醫患關系。但目前，部分公立醫院追求的仍然是規模外延粗放型的發展模式，更多地注重醫院的規模，引入先進高端設備，但是由于衛生經費的投入不足和補償機制的不合理，多數公立醫院的發展只能靠自已的收入來維持[9]。在不斷追求這種高投入、高消耗、高收費的經營方式的前提下，很難更好地實現其公益性。公立醫院只有改變經營策略，盡快走出規模外延的競爭誤區，深化內部改革，更多地注重內涵建設，規范醫療行為和收費行為，改善服務流程，降低運行成本，提高運行效率等，才能更好地既堅持公益性又能促進醫院的健康發展。

3.6 因地制宜探索適合當地的醫療幫扶模式

經過幾年的不斷實踐和探索，我們體會到，醫療幫扶工作的開展能實現多贏局面，既是醫務工作者很好的教育和實踐，又能促進基層醫院或鄉鎮衛生院的發展，同時也能協助政府引導配置醫療資源。《關于公立醫院改革試點的指導意見》等文件為公立醫院改革指明了方向，但沒有給出具體的幫扶模式和方法。公立醫院在探索幫扶模式時，應當符合我國國情和當前醫療體制的現狀，要充分考慮我國以公立醫院為主的狀況和未來的醫療保障模式，還要結合當地的經濟衛生現狀和發展需求，因地制宜，探索一些適宜的幫扶模式，促進區域醫療衛生整體協調發展，其中三級醫院直接幫扶鄉鎮衛生院也是一種可借鑒的模式。

總之，公立醫院要實現公益性，同時又要取得自身發展，需要多方共同努力。政府是解決問題的關鍵，需從立法、體制改革和政策引導、投入等方面做出努力。但作為衛生部門重要窗口單位的醫院本身，要努力創建適應改革形勢的運營模式，探索一些實現公益性的方法和模式，尋找到醫院發展和公益性的平衡點。

[1] 陳英耀.公立醫療機構公益性的內涵界定.中華醫院管理雜志,2007,23(10):652-653.

[2] 周金玲.公立醫院的公益性解析[J].衛生經濟研究,2008,(7):3-5.

[3] 李玲.讓公立醫院回歸社會公益的軌道[J].求是,2008,(6):57-58.

[4] 黃衛軍,陶紅兵.對公立醫院公益性的內涵及外延的分析[J].醫學與社會,2009,22(4):28-30.

[5] 蘭迎春,陳麗.公立醫院公益性實現形式問題研究.中國衛生質量管理,2010,17(3):92-96.

[6] 佟子林,賈鑫.公立醫院如何更好體現公益性的探討.中醫藥管理雜志,2010,18(12):1076-1078.

[7] 董云萍,夏冕,張文斌.國外公立醫院管理體制及公益性制度安排對我國的借鑒意義.醫學與社會,2010,23(2):1-3.

[8] 王長青.論公立醫院管理體制改革過程中公益性的維護——以江蘇省宿遷市為例[J].中國衛生事業管理,2008,25(5):310.

[9] 馬路寧.對公立醫院公益性的思考.衛生軟科學,2009,23(1):28-29.

The practice and thoughts on public hospital’s public welfare

ZHANG Libin, LUO Yong, REN Guosheng, et al

Chinese Hospitals.-2012,16(2)：32-35

public hospital, public welfare

Public welfare is basic property of public hospital. How to reflect public hospital’s public welfare and maintain its own healthily and sustained development is a problem for hospital’s administrators to think and concern with. The first affiliated Hospital of Chongqing Medical University insisted on the public hospital’s public welfare and did useful attempting and explorations about it. It realized the balance between public welfare and development of the hospital.

任國勝：重慶醫科大學附屬第一醫院院長、 教授、博士生導師。

E-mail：rengs726@163.com

2011-08-11](責任編輯 郝秀蘭)