實施護士崗位管理 推動優質服務邁上新臺階

陳曉紅

2010年全國護理大會拉開我國護理改革的序幕，衛生部馬曉偉副部長提出，在臨床護理工作不斷深化的過程當中，呼喚體制機制運行機制和改革的逐步推廣。根本任務是四點：一是建立責權統一，職責明確，精干高效，監督有力，封閉運行，扁平化的領導體制。二是崗位公開，條件公布，定編定崗，自主擇業，動態管理的用工制度。三是建立責任包干，垂直管理，功效掛鉤，自主分配的分配制度。四是建立面向臨床，崗位掛鉤，資質認定，評定有效，長短結合的培訓制度。兩年來，廣大醫院管理者認真學習，積極調查研究，勇于實踐，使我國醫院護理工作呈現出前所未有的進步，取得明顯的成效。

1 護理管理研究的突破，改變護理模式，使優質護理服務成為現實

優質護理服務的精髓是改變護理模式，把護士還給病人，使護士貼近臨床、貼近病人。為此，對照國外先進的護理管理模式，找到我國現行的護理管理的癥結問題，加以研究，提出解決這一問題的方法。上個世紀七、八十年代，我國引進過責任制整體護理的理念，但沒有找到實現這種理念的好方法，因此，我國護理工作一直仍停留在功能制護理模式階段。功能制護理的缺陷在于，使護士與醫生、藥師不能在一個平臺上對存在的醫療質量問題加以討論和研究，限制了護士職業發展，未能體現護士的職業價值，無法展現護士全部技術水平，護士職業生涯得不到很好設計，護士社會地位不高，護士隊伍不穩定，護理質量不高。

作者學習并研究了以患者為中心的責任制整體護理模式與以處理醫囑為中心的功能制護理的本質不同點，找到了從根本上改變以處理醫囑為中心的功能制護理的方法，即是：改變護士長對護士分配工作的辦法，使護士長從分配護士打針、發藥，轉變為給護士分配分管幾位病人，真正把護士還給病人。經過臨床護理單元試驗后證實，這種護士長給護士分病人的排班方法的改革，才能落實以患者為中心的責任制整體護理，使優質護理服務落實在日常護理工作中。責任制整體護理使護士責任心明顯增強，對自己負責的病人盡心盡力，不但給病人打針發藥，還觀察了解病人病情變化，在為患者做整體護理時，發現患者皮膚出血點；在為病人洗腳時發現雙腳皮溫不同，考慮下肢靜脈血栓形成；還觀察到引流管出新鮮血液；還觀察到患者服用擴血管藥物后頭痛；糖尿病患者不按醫囑進食，血糖控制不理想，不能如期手術；觀察到某種藥易造成靜脈炎等等病情變化，為病人提供病情需要的專業護理、專科護理，提高護理質量，受到醫生的肯定，得到病人和家屬表揚，各醫院表揚信50%～60%是表揚護士的。以患者為中心的責任制整體護理模式，在這種排班方法的改革中得以實現，實踐證明是成功的，有效的，其產生的良好影響，受到醫院管理者的認可，同時受到患者、家屬、醫生、護士、社會和政府一致好評，使護理工作改革納入醫改的總體規劃，并積極向前推進。

護理模式轉變，其主要方法是依據護士臨床護理工作能力，分配護理病人多少；依據病人病情輕重，及時調整護士。一名護士白班、夜班負責多少病人，不是一成不變，而是根據病人病情變化而科學配置護士，從而使護士管理，從靜態的固定的管理，走向動態的管理。這種動態的管理是以患者為中心，全院護士一盤棋調配。護理模式的改變，護士的動態管理，是研究護士崗位管理的前提和基礎。

2 護士崗位管理的研究促使優質護理服務可持續發展

護理模式改變了，每位護士都有自己負責的病人，并對病人實施整體護理，這就給醫院管理者提出新的研究課題，即護士崗位管理的研究。在做這一研究時，需要人力資源部，財務部的支持，需要院長的統籌布置。

2.1 實施護士崗位管理需調研護士崗位

醫院首先要調研全院到底有多少護理崗位，其中臨床護理崗位有多少？門診護理崗位有多少？其他護理崗位有多少？每個崗位有多大工作量？需要多少人才能完成？還需深入調研，醫院每天都有多少重危病人？需要多少護士照護？每天一、二、三級護理病人多少？臨床需要什么能力的護士照護不同病情的病人？醫院管理者只有將這些問號，經過調研全部回答出來，才有可能實施崗位管理，這些調研是醫院實施崗位管理的基礎，是實現醫院崗位管理的必經之路。

2.2 實施護士崗位管理需進行護士崗位論證

在實施崗位管理之前還要做崗位論證，哪些崗位需要哪些級別的護士，哪些崗位不需要護士，只需要經過培訓的護工，哪些崗位需要護理員。醫院管理者在護理崗位論證過程中，應有一個指導原則，即，能用低學歷的崗位就不用高學歷的人員；能用通過培訓的熟練工人，就不用經過多年培訓的護士，具體哪些崗位需低學歷人員，需要專家論證清楚，如手術室接病人的崗位、供應室一般工作崗位、送藥的崗位、換床單的崗位等等；另外，需要高級職稱的崗位，也需要專家論證，如護理部領導、質量檢查護士、教學護士、臨床重癥監護科、新生兒科、產房、手術室等等，依據醫院的實際來確定。醫院應實施護理員崗位管理，逐步取消護工。

護工這一群體，沒有正規護士學歷、沒有受過正規培訓、沒有執業證書、有的根本不識字、有的根本不懂得如何護理病人，這些人在醫院護理病人，根本談不上護理質量，家屬和病人都感到十分無奈，實際上給醫院管理和醫療安全帶來了很大隱患。由于法律不健全，致使沒有經過專業培訓的人都可以在醫院護理病人，住院病人得不到充分的專業照護；很多醫院護士數量常年配不到位，護士工作量大；因護理費過低，院長不愿多聘護士，加之護士教育、培訓、帶教不到位，護理住院病人的重擔從護士轉嫁到護工。2011年10月26日《北京晚報》以《黑白難辨“護工江湖”：游離制度邊緣 寄生需求之下》為題披露了五個方面的問題：（1） 護工管理：招工公司五花八門；（2）地域割據：在醫院劃分勢力范圍；（3）上崗培訓：七成護工拿到證就“黑”掉；（4）入院競爭：從“死磕”到大把“砸錢”；（5）尷尬處境：越“正規”竟然越違法。記者指出，這些割據勢力造成的最大問題就是護工管理起來難度很大，他們成幫成伙，一個人犯了錯，其他人都來袒護，甚至要挾，很難處罰，制度根本貫徹不下去，醫院的規定他們也不遵守，想怎么來就怎么來，醫院對這種情況也很頭痛。一心把自己的陪護公司做大的林女士無奈地對記者說：“確切地說，北京幾萬人的護工大軍，根本就不是一個正規職業，它就是一個具有中國特色的產物，國外從來沒有護工這個概念，我們想把它做得正規一點都無從做起，沒有規則、沒有政策。”陪護公司的老板都清楚國外醫院都是護士照護病人，沒有什么護工。我們應認真學習香港、臺灣和發達國家先進的醫院管理方式方法，患者入院后應由護士負責護理病人，國家應有法律來維護患者的利益和護士的權益，病房里絕不應允許非護理人員護理病人。需將護理員崗位工作定位，哪些工作必須由護理員做，哪些工作護理員一定不能做，哪些可幫助護士做，都要規定得一清二楚。護理崗位的論證是開展崗位管理的先期工作，也是必不可少的一步工作，否則難以實施護理崗位管理。

2.3 實施護士崗位管理需動態管理

當前各醫院各科配置多少護士，都是人力資源部與科主任商定的，加之由于獎金分配制度的落后，科主任以減少護士的聘用來增加現有醫護人員的獎金，所以護士的聘用達不到《護士條例》的規定，病人得不到應有的照護。由于護士是固定的管理，所以往往出現以下問題：在同一所醫院，有的科護士數量不足，護士很忙；有的科病人少而病情輕，護士相對多而閑。例如：某醫院一病區50張床，22名護士，39位病人，1位一級護理病人，9名護士上班，工作量不飽和。而在另一病區，36張床，9名護士，36位患者，10位一級護理，5名護士上班，護士人手不夠，忙不過來，病人不能得到專業護士的護理，醫療質量難以確保，有職責也做不到。在另一所醫院，ICU病區，11張床，27位護士，6位患者；一病區46張床，13位護士。從這些現象里都可看到護士配置不科學的問題。還有一些醫院在非臨床崗位，護理人力資源不能合理調配，如：一家醫院2臺CT，2臺MRI，放射科11個護士，供應室35名均是有護士執照的護士；還有一家醫院，平均每天5個打增強，放射科2個護士，16名有執照的護士。護士工作負荷輕重不一，又不能動態管理，這是護理人力資源最大的浪費，同時也說明崗位設置不科學，崗位管理不到位。做好崗位管理為做到同工同酬提供了可能，同時也會調動護士積極性。護理員也要動態管理，需定出護理什么病人需配護理員，如監護室幾個病人配一個護理員、病房生活不能自理的病人，幾個病人需要配一個一級護理，很有可能幾個病區用一個護理員，一成不變的配護理員會有浪費。

2.4 實施護士崗位管理需制定各種保障措施

護士崗位管理需各醫院在研究的基礎上，制定相應的規章制度，規定什么崗位需經過什么課程培訓、要達到什么能力、要掌握什么技術、要掌握多少種疾病護理指南、什么崗位進行什么考核，培訓什么考什么，減少護士其它的考試，減輕護士壓力。同時，改革落后的獎金分配制度，改革護士的固定的管理方式，護士報酬依據不同的護理崗位制定，什么崗位給什么報酬，夜班崗位高于白班，節假日高于平日，護理工作量大，護理工作風險大，要高于一般崗位。將來，護士能完全垂直管理，護士動態管理就方便了，護士長依患者需要調配護士，護士工作不存在忙閑不均，到那時，護士報酬都一樣了。護士想得到更多報酬，就多值夜班，多值節假日班，努力工作，不斷晉級，努力學習，通過專業護士考試，取得證書，有崗位應聘，如ICU，急診、新生兒等，都可獲取更多報酬，護士可在護理崗位走完職業生涯，護士們安心臨床護理工作。醫院管理者要搭建更適宜的舞臺，讓護士用自己的知識、技術、能力為患者服務，并用自己的知識、技術、能力得到社會認同，得到應得到的報酬，使護士積極性長久保持。

3 優質護理服務的成效

自2010年到現在，優質護理服務逐步深入開展，全國護理工作發生了六個突破性轉變：一是從以執行醫囑為中心的功能制護理轉變為以患者為中心的責任制整體護理；二是逐步實現從科室固定護士數量管理轉變為護士動態管理科學調配；三是逐步實現護士收入與科室掛鉤轉變為與護理服務數量指標掛鉤與患者滿意度掛鉤；四是逐步實現護士以技能培訓為主轉變為以整體護理培訓為主；五是逐步實現護士從按身份管理轉變為按崗位管理；六是逐步實現從護士同工不同酬轉變為同工同酬。崗位管理是建立優質護理服務的長效機制，將護士崗位管理研究透徹，加以實施，必定會收到良好成效，使優質護理服務邁上新臺階。 [收稿日期 2012-03-18](責任編輯 郝秀蘭)

[1]黑白難辨“護工江湖”：游離制度邊緣 寄生需求之下[N].北京晚報,2011-10-26.

[2]陳曉紅.優質護理服務可持續發展問題的探討[J].中國醫院,2011,15(12)5-8.