質量追蹤體系在統計信息質量評價中的應用

李 憲

在信息上報過程中，使用質量追蹤體系對醫院端上報信息質量進行評價，可以針對醫療質量和信息采集過程中的可疑問題、環節缺陷和信息漏洞進行隨訪，采用現場檢查和督導相結合的方式，對信息上報中存在的誤報、漏報及時給予解決。

北京市公共衛生信息中心基于2007年-2010年的5輪督導檢查結果，結合醫院醫療質量和信息上報質量之間的關系構建了“推薦工作流程模型”，以期在醫療質量與病案信息上報間建立起較為可靠的鏈接。

1 構建病案信息上報質量追蹤體系

北京市衛生信息上報平臺（病案首頁上報系統）為各級醫院提供了遠程數據傳輸終端，醫院端可通過網絡連接及時、準確地上報病案首頁信息，使各級管理部門能夠了解相關醫院的醫療質量、運行效率及經濟效益情況，既達到了資源共享，也為領導者依據所得到的信息對醫院進行科學的績效評價和決策奠定了基礎。

病案信息的準確性是信息上報工作流程的核心，各級醫院不同的信息上報崗位設置和不同的實際操作人員乃至醫療原始資料的填報者（臨床醫師）的專業知識、業務水平、崗位能力都會對信息質量產生直接影響。

基于上述原因，我們建立了病案信息上報質量追蹤體系，其設計主要分為三層，首先根據病案的主要診斷的選擇、主要手術和操作的選擇，其次對于臨床版ICD-10和ICD-9編碼的使用和北京地區醫療費用項目分類。針對采集到的醫院端數據進行質量監測，采用隨機抽樣與疑似篩選相結合的病案信息抽調方法，進行病案信息質量追訪與專家現場督導相結合式的信息質量評估與測評。

1.1 方案制定

對信息平臺每年度100多萬條病案信息進行檢索采數，確定追蹤時段。

1.2 數據選擇

利用質量追蹤體系中的尋跡方法，挑選醫療質量中的可疑問題和數據采集中發現的漏洞，確認數據的選擇原則。

1.3 督導檢查

組織由臨床醫師、管理人員、病案人員、物價收費人員組成的督導檢查組，對轄區內全部二級以上醫院的上傳病案信息進行醫院端現場督導檢查，追蹤問題，統一正確的信息采集標準。

2 基于信息質量追蹤結論的推薦工作流程

工作流程由一個開始點和一個結束點及若干工作環節組成[1]，中間各個環節中的操作人員潛質對最終報送的信息質量具有至關重要的影響。正確、科學的工作流程有助于保證上報信息的質量，必須明確崗位職責，各司其職，各負其責，從而解決管理脫節問題，保證信息獲取的及時和準確，形成自上而下層層管理，自下而上層層保障的信息網絡[2]。

信息上報流程的方式與信息采集的質量有著密不可分的關系，全市二級以上病案信息上報質量督導檢查的結果，決定了保證數據質量首先要對信息采集和上報流程進行優化。在醫院的信息化建設中，新流程的設計應結合醫院本身的特點，依靠信息技術的創新作用，創造出傳統模式無法擬合的流程[3]。

通過對各崗位職責信息的采集制定上報推薦流程。包括：（1）醫師崗位：信息源為病案首頁和病案附頁，正確的書寫病歷并進行主要診斷的選擇。（2）病案編碼員崗位：病案人員對出院病案進行疾病和手術（操作）編碼，維護國際疾病分類ICD-10和ICD-9臨床版字典庫。（3）統計崗位：信息采集，邏輯審核，平臺上報工作。（4）持續改進標準字典維護崗位：統計人員負責標準信息字典維護，物價專業人員負責費用分類字典維護。見圖1。

3 運用病案信息上報質量追蹤體系的實際案例

采用質量追蹤體系進行督導檢查，結果發現，凡是由網絡信息部門加工、整理后導出的信息再上傳平臺的醫院，其錯誤數據、不一致數據、漏報和誤報數據都明顯高于使用正確流程的醫院。見圖2。

案例1：由于病案首頁上報信息的采集源頭不是醫院的病案或統計崗位，而是由醫院的網絡中心從各個信息點收集，再用自己醫院的內部手段做出來。在對接和映射過程中丟失大量信息，特別是對指標解釋不求甚解、不使用標準字典庫就試圖映射對照，造成數據信息張冠李戴，甚至出現死亡患者經過網絡中心的加工改成“回常駐地”的可怕現象。

這種錯誤的統計上報工作流程如果不解決，報表產出的信息可信度就值得懷疑，必將誤導管理部門的決策。

案例2：某醫院不參照原始病歷錄入病案首頁信息，一直沒有把北京市要求上報的病案首頁附頁信息進行填報，因此無法從公共衛生信息平臺上報報表，只好采用電子郵箱打包方式上報，其上報的病案首頁中的錯誤率高達20%以上。

案例3：某醫院科室間各自為政，在進行錄入和編碼時病案中沒有附頁信息，負責上報的崗位卻無法審核信息的正確性，物價處做收費分類，但沒有與該院醫院信息管理系統的收費數據庫聯網，醫院內的所有信息只由該院網絡中心控制，造成該院所有被查病案的收費信息全部錯誤，部分病案的其他疾病數據丟失。

4 結論

工作流是一類能夠完全或者部分自動執行的經營過程，它根據一系列規則，文檔、信息或任務能夠在不同的執行者之間傳遞與執行[1]。工作流程的正確與否嚴重影響到信息采集上報工作流的執行，而此項工作是信息化管理和科學評價的一套系統工程。系統工程是組織管理系統的規劃、研究、設計、制造、試驗和使用的科學方法[5]。

本文根據質量追蹤體系的運作結果，構建了科學、有效、暢通的信息采集和上報工作流，彌補了醫院端平臺信息上傳過程中數據質量監測的空白，提出了包括設立統計信息審核崗位的推薦流程，以保證在推進DRGs工作過程中，數據信息的準確、及時、有利。按DRGs付費對衛生管理提出了一些要求，例如，較高的病案質量、信息化建設、成本管理水平等[5]。筆者認為，利用病案信息上報質量追蹤體系持續不斷的督導檢查是保證DRGs所需病案首頁數據高效、高質的關鍵。

[1]王建峰,趙麗萍,龔洵峰.基于Web工作流的產品質量問題追蹤的研究與應用[J].制造業自動化, 2004,26(9):168-172.

[2]王艷冬.系統工程方法在醫院管理中的應用[J].中華醫院管理雜志,2008,24(2):129-131.

[3]趙躍華,王興,劉瑩,等.數字化醫院建設中業務流程重組的實施[J].中華醫院管理雜志,2008,24(4):245-248.

[4]錢信忠.醫院管理實務全書[M].北京:中國統計出版社,1996:37.

[5]鮑玉榮,朱士俊,郝娟.按DRGs付費在我國的應用前景分析[J].中華醫院管理雜志,2010,26(10):721-724.