慢性阻塞性肺疾病康復的研究進展

鄒坤，倪朝民

(安徽醫科大學附屬省立醫院、安徽省立醫院康復醫學科，合肥230001)

2006年慢性阻塞性肺疾病全球倡議［1］(GOLD)指出中重度COPD患者在常規藥物治療的同時應加入肺康復治療，并指出每一期的患者都能從肺康復中獲益，特別是Ⅱ-Ⅳ期(根據GOLD推薦的COPD嚴重程度分級標準)的患者。因此，提高全民對COPD疾病及肺康復的認識至關重要，對減少住院率、降低死亡率、提高生活質量、減少醫療費用、減輕家庭與社會經濟壓力等方面具有重要意義。下面就目前有關COPD肺康復治療的研究進展進行綜述。

1 肺康復

肺康復是一種非藥物干預措施，是針對慢性呼吸系統疾病所致的癥狀以及日常生活活動能力降低的患者進行的一種有循證依據的、多學科的、綜合性的干預措施。肺康復的目的主要是減輕COPD患者臨床癥狀、提高運動能力、改善健康相關生活質量(HRQL)、延緩疾病進一步發展。

2 肺康復的內容

內容包括:運動訓練、呼吸訓練、健康教育、營養干預、心理支持以及效果評估，其核心內容為運動訓練。

2.1 運動訓練 通過運動訓練能提高COPD患者運動功能、日常生活活動能力以及全身耐力，但目前對于運動處方的具體制訂仍存在很多爭議。張凈［2］對COPD患者運動康復的生理基礎及運動處方的制定做了系統綜述，但在運動強度、頻度、周期等方面仍存在爭議，無統一標準。

2.1.1 運動方式 肺康復的運動訓練方式有力量訓練和耐力訓練，力量訓練主要包括各種持器械體操和抗阻力訓練，耐力訓練可通過步行、慢跑、功率自行車、游泳等實現。推薦采用力量訓練和耐力訓練相結合的訓練方式，可有效提高肌肉質量、肌肉有氧代謝活動能力，提高肌肉力量和全身耐力。

美國胸科醫師協會和美國心血管、肺康復協會(ACCP/AACVPR)聯合推薦［3］肺康復項目中應加入上肢訓練(ATP)。通過上肢運動訓練，可提高上肢運動能力、降低上肢活動時的通氣需求和氧耗［4］，從而減少患者活動過程中的呼吸困難和疲勞。Janaudis-Ferreira等［5］對36位COPD患者進行為期6周的前瞻性隨機對照雙盲研究，36位COPD患者隨機分為干預組和對照組，其中干預組采用上肢抗阻訓練，訓練方法為自由舉和多功能體操，主要訓練的肌肉為肱二頭肌、肱三頭肌、胸大肌、胸小肌、背闊肌、三角肌。結果顯示上肢運動訓練可改善上肢功能、提高上肢活動能力、增強肌肉力量。Subin等［6］對30位COPD患者進行為期4周的隨機對照研究，分別采取3種運動干預措施，即單獨進行上肢運動訓練(A組)、單獨進行下肢運動訓練(B組)、上下肢聯合運動訓練(C組)，研究提示上下肢聯合運動訓練可提高運動能力及健康相關生活質量，效果優于上下肢單獨運動訓練。上肢訓練改善上肢運動能力的潛在生理機制可能是改善肌肉協調性、提高上肢有氧運動能力、癥狀脫敏以及增強上肢肌肉力量，目前已被證實的機制是癥狀脫敏和肌力的增加［7］。

2.1.2 運動強度 目前指南推薦中-高強度的運動訓練。通常將＞70%最大攝氧量VO2max的運動量作為高強度運動;50% ～70%VO2max為中等強度運動;＜50%VO2max為低強度運動［2］。對于重度COPD患者，不能維持高強度運動訓練，在心理上給患者帶來一定的負面情緒，不利于患者長期堅持，這些因素都會影響肺康復的治療效果。因此，對于功能儲備量低、體質較弱的患者可通過采用間歇運動訓練方式完成康復訓練，間歇運動多為運動-休息-再運動或是高低運動強度交替的運動形式。間歇訓練能減少乳酸的生成，在訓練間歇期利于乳酸的清除、減少糖原消耗、促進脂肪代謝，并能減少運動中出現呼吸困難、疲勞等癥狀，該運動方式更易于患者接受。有研究［8-10］證明間歇運動訓練的康復效果不亞于持續運動訓練，并且運動過程中引起患者呼吸困難及疲勞等癥狀明顯小于持續運動訓練。Puhan等［11］通過隨機對照研究對比間歇運動和持續運動的康復訓練效果，結果證實兩種訓練方法在提高重度COPD患者運動能力和健康相關生活質量方面無明顯差異，但間歇運動訓練方式引起的運動癥狀少，更易于患者長期堅持。Arnardóttir等［9］研究同樣證實間歇運動訓練和持續運動訓練在提高患者峰運動能力(Wpeak)、改善呼吸困難、改善焦慮抑郁及健康相關生活質量方面無明顯差異。

2.1.3 運動訓練時間和頻度 美國胸科協會和歐洲呼吸協會建議COPD患者的運動訓練計劃應持續8～12周，每周至少3次，每次至少20 min。但對于老年重度患者，考慮到其自身耐受條件和依從性，一般采用較低強度運動，或是采用高強度間歇訓練［2］。

2.1.4 運動訓練周期 處于各期的COPD患者經過運動訓練后，其運動耐力、癥狀、生活質量等均有所改善，隨著運動訓練周期的延長，患者的生活質量進一步改善，但對于運動能力的改善仍不明確［11］。目前國外研究中的訓練周期最短的為4周［12］，最長的為 3 年［13］。

2.2 呼吸肌訓練(IMT) 在國內，IMT在肺康復臨床一直處于主要地位［14］。IMT的主要方法有縮唇呼吸、腹式呼吸等強化呼吸肌訓練，即通過閾負荷、呼吸阻力和目標流速來鍛煉呼吸肌的肌力和耐力［2］。呼吸肌訓練的目的在于鍛煉呼吸肌，改善患者的疲勞、乏力和呼吸困難，提高對體力活動的耐受性，從而減少呼吸困難、疲勞等癥狀，提高運動能力及生活質量。

2.3 健康教育 COPD的健康教育是綜合治療的一個主要部分，健康教育應貫徹在疾病的始終，是保證肺康復效果的重要措施之一。主要內容包括:①COPD的相關知識介紹，藥物的合理使用(包括氧療的益處及必要性);②正確的康復訓練方法，以保證訓練的有效性;③支氣管衛生技術，清理呼吸道，預防肺部感染;④預防急性加重;⑤焦慮和疼痛的處理，包括放松技術和壓力的管理;⑥避免有害氣體刺激，包括戒煙、控煙、避免職業性有害氣體刺激等［4，15］。

2.4 營養干預 中重度COPD的患者常伴有體質量下降及肌肉萎縮，大約占門診患者的30%左右，且女性患者體質量下降更明顯［4，16］。目前臨床研究已證實體質量下降、低體質量與死亡率的增加有關，是判定疾病嚴重程度的獨立因素之一［17］，短期內體質量下降是慢性肺疾病死亡的一個預測因素。COPD患者體質量下降的病因復雜，尚不明確，可能與患者膈肌疲勞、組織缺氧、精神壓抑等致消化增加、消化能力減弱出現營養不良、代謝降低等有關。

2.5 心理干預 COPD反復發作、久治不愈、呼吸耐力的下降、活動不能可使患者合并焦慮、抑郁。中-重度老年COPD患者中大約45%伴有抑郁、焦慮等精神情感障礙［4］，對于穩定期COPD患者，其抑郁發生率介于10% ～42%，焦慮發生率為10% ～19%［18］。目前普遍認為焦慮、抑郁可影響生活質量，是患者再入院和預后的預測因素［19］。因此有必要對每一位COPD患者進性焦慮、抑郁評估，并在肺康復項目中加入心理干預，使患者樹立樂觀的生活態度，積極主動參與康復治療。有研究［20］表明心理干預可緩解中-重度COPD患者的焦慮、抑郁癥狀，同時提高肺康復運動訓練效果，但心理干預與提高運動訓練效果之間的內在機制尚不明確。

2.6 其他治療項目

2.6.1 氧療 運動訓練過程中配合氧療能使患者耐受更高強度的運動訓練，機制可能是氧療通過減少呼吸頻率來緩解肺過度通氣，通過提高血氧分壓減少運動過程中乳酸生成，以及緩解一系列低氧血癥引起的生理病理變化。

2.6.2 無創正壓通氣(NPPV) 目前已有研究證實肺康復聯合NPPV能提高肺康復訓練效果。NPPV的通氣模式有:持續正壓通氣(CPAP)、按比例輔助通氣(PAV)、吸氣壓力支持(IPS)、機械控制通氣等［21］，NPPV治療機制可能是通過增加分鐘通氣量減少運動過程中的呼吸肌負擔，緩解呼吸肌疲勞，減少乳酸生成，使患者耐受更高強度的運動負荷［22］。但是，目前有關運動過程中配合通氣支持在臨床應用的潛在價值仍難以確定。

2.6.3 神經肌肉電刺激(NMES)NMES特別適用于嚴重COPD合并外周肌肉力量嚴重下降、臥床的患者，在急性加重期同樣可以使用。NMES在患者出院后可在家庭中使用，具有簡單、方便、安全、有效等特點。但對于NMES，仍需進一步大樣本長期研究以確定刺激的最佳形式，以及與傳統運動訓練對比相關肌肉的形態學變化。

2.7 效果評定

2.7.1 癥狀評估 主要是呼吸困難和疲勞兩大方面，評估量表有Borg計分(10分制)以及視覺模擬量表(VAS)。

2.7.2 日常生活能力評定 常用的有慢性呼吸病問卷(CRQ)、圣喬治呼吸問卷(SGRQ)以及健康相關生活質量問卷。

2.7.3 運動能力評估 6 min步行(6MWT)、往返疾步走試驗(SWT)均為測試步行距離。這兩種評估方法簡便、安全，無需特殊器材。心肺運動試驗同樣適合肺康復后運動能力的評估，但該測試復雜且較昂貴，只限于專業醫療機構。測定上肢功能的方法有:手臂測力計、環行位移測試、木釘和上肢抬舉測試、基于日常生活活動能力的測試(ADL-based tests)。手臂測力計是測量上肢峰運動能力及耐力最好的方法，無支持上肢運動測試(UULEX)、6 min插板及轉環測試(6PBRT)以及實物擱置測試(GST)能更好地反映患者日常生活活動能力。UULEX用于評估上肢運動能力，6PBRT、GST用于評估上肢功能［23］。

3 展望

隨著康復醫學的迅速發展，肺康復已逐漸成為穩定期COPD患者治療中的關鍵環節，目前在世界范圍內普遍認可COPD患者能從肺康復項目中獲益。但是目前就肺康復項目仍存在一些問題，如運動處方的個體化制定、呼吸肌訓練的有效性、無創正壓通氣的最適合人群及利弊、如何實現運動過程中配合NPPV治療、長期氧療的推廣等等，仍需進一步研究以使COPD患者能從肺康復中獲得最大效益。

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