超高齡患者肺部感染所致嚴重高滲性昏迷的搶救與護理

唐軍，張莉

(中日友好醫(yī)院干部保健一病區(qū)，北京100029)

糖尿病高滲性昏迷是糖尿病的急性并發(fā)癥，多發(fā)于老年人。老年人由于全身系統(tǒng)有明顯的功能衰退，加之并存多種疾病，遇到應激原刺激時機體難以適應，可出現(xiàn)血糖升高，同時伴有高血漿滲透壓、高血鈉、意識障礙、抽搐、昏迷等癥狀。本病常危及生命，病死率較高，可達40% ～70%［1］，及時搶救與護理至關重要。我科收治1例起搏器植入術后合并肺部感染引發(fā)高滲性昏迷超高齡患者，經(jīng)12 d治療，臨床治愈。現(xiàn)將搶救與護理報告如下。

1 病例介紹

男性，97歲，2011年4月19日因發(fā)現(xiàn)心率39次/min入院。入院后心電圖示Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯。入院診斷:心律失常、Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯，高血壓(三級，極高危)，風濕性心臟病，冠狀動脈硬化性心臟病，2型糖尿病。于2011年4月24日行心臟永久性起搏器植入術，術后第4天患者出現(xiàn)發(fā)熱、體溫38.5℃，咳嗽、咳黃痰。血常規(guī)檢查顯示 WBC:10.2 ×109/L，中性粒細胞:94.1%，雙肺呼吸音粗，胸片可見片狀陰影，診斷為肺部感染，給予抗感染治療。術后第6天患者出現(xiàn)嗜睡、潮式呼吸，血常規(guī):WBC 10.7×109/L，中性粒細胞 93%，血糖37.4 mmol/L，血鉀 4.8 mmol/L，血鈉 136 mmol/L，滲透壓354.2osm/L，指尖血氧飽和度 86% ～93%，血壓 158/70 mmHg，ALT 175IU/L，SDT 277IU/L，BUN 35.61 mmol/L，Cr 307 μmol/L，CK 467 IU/L，CK-MB 33 IU/L，同時少尿，尿量 200～490 ml/d。診斷糖尿病高滲性昏迷。

2 搶救與治療

2.1 補充血容量

2.1.1 靜脈補液 建立中心靜脈及外周靜脈兩條通路，即刻靜脈給予鹽水補液，在中心靜脈壓監(jiān)護下調(diào)整輸液速度及補液量，注意防止腦水腫的發(fā)生。

2.1.2 胃管補液 留置胃管，在胃管內(nèi)注入溫開水，糾正體內(nèi)的高滲狀態(tài)，避免因靜脈補液過多而加重心臟負擔，誘發(fā)心力衰竭。作為搶救糖尿病高滲性昏迷的重要措施，其效果優(yōu)于單純靜脈補液［2］。

2.2 胰島素治療 應用微量泵靜脈泵入胰島素6～10單位/h，同時每小時監(jiān)測指尖血糖一次。根據(jù)血糖變化及時調(diào)整胰島素濃度。

2.3 監(jiān)測水、電解質(zhì)平衡及時補鉀 監(jiān)測血生化指標，正確選擇輸液種類，及時調(diào)整補液量。留置尿管準確測量尿量，以判定有無腎功能衰竭，也為補鉀提供依據(jù)。

3 護理

3.1 靜脈補液護理

3.1.1 加強監(jiān)測 嚴密觀察意識、瞳孔變化。使用多功能監(jiān)護儀，嚴密觀察血壓、心率、血氧飽和度的變化。每日兩次監(jiān)測中心靜脈壓，并及時檢測生化指標，以及時調(diào)整輸液種類、速度和液體總量。防止心力衰竭、多臟器功能衰竭和腦水腫的發(fā)生。保證血漿滲透壓和血糖的平穩(wěn)下降。使機體由高滲、高血糖狀態(tài)逐漸適應新的內(nèi)環(huán)境。因為腦水腫總是在補液過多或高血糖、高血鈉改善太快時發(fā)生，這一并發(fā)癥病死率很高.應著重預防［3］。

3.1.2 準確記錄24 h出入量 應用精密尿袋準確測量每小時尿量。并做好記錄。

3.1.3 加強巡視 防止藥液滲漏，及時更換輸液部位，定時更換輸液管路。注意保暖，嚴防輸液反應的發(fā)生。

3.2 監(jiān)測血糖 開始每小時監(jiān)測指尖血糖，待血糖穩(wěn)定后根據(jù)病情調(diào)整監(jiān)測血糖的間隔時間［4］。根據(jù)血糖監(jiān)測結果及時調(diào)整胰島素治療可保證血糖平穩(wěn)下降。監(jiān)測指尖血糖操作時注意更換采血部位及采血手法正確，保證結果的準確性。

3.3 肺部感染護理

3.3.1 遵醫(yī)囑應用抗生素和免疫制劑 注意抗生素的配伍禁忌，配制要求及輸液速度，嚴格遵循使用間隔時間，保證抗生素藥效的發(fā)揮。使用免疫制劑注意更換注射部位及注射方法。

3.3.2 加強排痰 應用排痰機排痰每日兩次，同時翻身、扣背排痰2 h一次。遵醫(yī)囑給予鹽酸氨溴索霧化吸入以稀釋痰液。必要時經(jīng)口鼻吸痰。

3.3.4 保持口腔清潔 由于機體抵抗力低，高熱時唾液分泌減少，飲水量減少，有利于細菌生長繁殖，應認真做好口腔護理工作，每日兩次口腔護理。

3.3.5 應用降溫毯 患者高熱使用降溫毯物理降溫。使用時應注意水溫上、下限的設置，使患者耐受又能達到良好的降溫效果。加強末梢循環(huán)的觀察與保暖，注意觀察，及時發(fā)現(xiàn)皮膚異常防止凍傷。同時注意觀察水箱水位，及時補充和檢查有無漏水。

3.3.6 保持病室空氣新鮮、溫度、濕度適宜。每日定時開窗通風，使用空氣加濕器。減少探視，防止交叉感染。

3.4 各種管路護理

3.4.1 中心靜脈置管的護理 嚴格無菌操作，加強局部觀察及時更換無菌敷料。每日0.9%氯化鈉注射溶液沖管一次，應用肝素封管，保持管路通暢。

3.4.2 胃管的護理 正確鼻飼，注意營養(yǎng)液及水的溫度，注入速度。床頭抬高30度以上，防止返流、誤吸、腹脹的發(fā)生。保持胃管通暢、在位，定時更換胃管。加強鼻、口腔護理。保持口腔清潔，避免鼻黏膜損傷。

3.4.3 尿管的護理 密切觀察記錄尿液的顏色、性質(zhì)、量，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并送檢尿標本。同時每日兩次會陰護理，以保持尿管及會陰部的清潔。

3.5 預防消化道出血 保持大便通暢，觀察腸蠕動及腸鳴音的變化。加強大便常規(guī)的檢測。遵醫(yī)囑應用抑酸劑。

3.6 皮膚護理 每日擦身2次并更換清潔衣褲，及時更換清潔床單，保持床單位清潔干燥平整，每2小時翻身一次查看皮膚情況。患者超高齡，身體瘦弱，我們同時應用了防褥瘡墊及在受壓的骨隆凸部粘貼保護性貼膜，取得了良好的皮膚護理效果。

3.7 心理護理 患者高齡同時患有多種疾病，加上并發(fā)癥的危急性，使患者及家屬緊張、焦慮，所以護士應重視患者及家屬的心理變化，多與患者及家屬溝通，語言親切、態(tài)度誠懇，并介紹本病的搶救成功病例，操作輕柔嫻熟，以消除患者及家屬的緊張、焦慮。

［1］ 陳灝珠.實用內(nèi)科學［M］.12版.北京;人民衛(wèi)生出版社，2005:858-859.

［2］ 何允蘭.早期胃管補液搶救糖尿病非酮癥高滲性昏迷的效果觀察及護理［J］.中國實用護理雜志，2004.20(2):21-22.

［3］ 陳華飛.高滲性昏迷患者的搶救和護理［J］.護理研究，2005，19(9C):1902-1903.

［4］ 于錦華.吳顯和，胥方元.糖尿病性昏迷病人指血血糖測定的護理［J］.家庭護士，2008，6(IC):202-203.