復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的外科治療

陳義明，唐迎忠，汪剩勇，鄒鵬飛

(安徽省樅陽(yáng)縣中醫(yī)院骨科，246700)

脛骨平臺(tái)骨折是高能量損傷所致，正確合理的外科治療可取得良好的臨床效果。我院收治復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折54例，均手術(shù)治療，取得了滿(mǎn)意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2008年1月至2011年6月，我科共收治復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折54例，男45例，女9例，年齡29～58歲，平均38.5歲。左側(cè)21例，右側(cè)33例。按AO分類(lèi)均為C型。按Schatzken［1］分類(lèi):Ⅳ型35例，Ⅴ型11例，Ⅵ型8例。損傷原因:車(chē)禍27例，高處墜落傷21例，直接暴力打擊6例。閉合性骨折46例，開(kāi)放性骨折8例，其中合并其他部位骨折或嚴(yán)重復(fù)合傷的9例，2例合并腓總神經(jīng)損傷，7例合并內(nèi)或外側(cè)副韌帶損傷，內(nèi)外側(cè)半月板邊緣撕裂傷各4例，本組均無(wú)交叉韌帶損傷。

1.2 手術(shù)方法 在各種復(fù)合傷得到良好的控制，局部軟組織腫脹消退，開(kāi)放傷口愈合后進(jìn)行手術(shù)。在連硬外或全麻后，使膝關(guān)節(jié)屈曲。取髕骨外側(cè)直切口，切口長(zhǎng)度根據(jù)需要上下延伸，向下應(yīng)避開(kāi)脛骨嵴，分離深部外側(cè)肌和髂脛束至骨面，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊于外側(cè)半月板下充分顯露膝關(guān)節(jié)，查有無(wú)交叉韌帶損傷。根據(jù)骨折的具體情況，利用撬撥使平臺(tái)面及骨折復(fù)位，以巾鉗、克氏針等臨時(shí)固定。再取后內(nèi)側(cè)輔助切口，在鵝足結(jié)構(gòu)的背側(cè)顯露脛骨近端內(nèi)側(cè)邊緣，查半月板情況并顯露關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)面與骨折塊予以解剖整復(fù)，克氏針臨時(shí)固定。內(nèi)外側(cè)復(fù)位過(guò)程中，避免膝內(nèi)外翻，恢復(fù)下肢力線(xiàn)。撬撥復(fù)位后遺留的空腔，用自身髂骨植骨，骨量充足、壓實(shí)。外側(cè)安放高爾夫鋼板，內(nèi)側(cè)放“T”或“L”形3.5系統(tǒng)的支撐鋼板。先固定外側(cè)主要鋼板，后固定內(nèi)側(cè)輔助鋼板。C臂X線(xiàn)透視，骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定確實(shí)。置負(fù)壓引流。

1.3 術(shù)后處理 負(fù)壓引流48～72 h，常規(guī)合理的應(yīng)用敏感抗生素。下肢抬高，膝關(guān)節(jié)屈曲30～60°。第3天開(kāi)始鍛煉股四頭肌，同時(shí)膝關(guān)節(jié)輕度被動(dòng)屈伸活動(dòng)。在患者恢復(fù)對(duì)股四頭肌的力量控制后，膝關(guān)節(jié)作主動(dòng)屈伸練習(xí)，循序漸進(jìn)，至拆線(xiàn)時(shí)，屈度達(dá)90°。練習(xí)過(guò)程中，觀察切口情況，如有明顯紅腫，在抗感染消腫的同時(shí)，要減少活動(dòng)量，直至炎癥腫脹消退。6周后下床雙拐不負(fù)重或半負(fù)重活動(dòng)，11～13周后負(fù)重或半負(fù)重活動(dòng)。這一切必須根據(jù)X線(xiàn)攝片顯示的骨折愈合情況來(lái)決定。

2 結(jié)果

本組54例均獲隨訪，隨訪時(shí)間3～24個(gè)月不等，平均為13個(gè)月。所有病例住院時(shí)間為15～30 d，平均18 d。拆線(xiàn)時(shí)，膝關(guān)節(jié)屈曲 90～125°，平均106°，12 周時(shí)屈曲 110 ～135°，平均 125°，屈伸膝無(wú)影響。按Merchant設(shè)計(jì)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［2］，優(yōu)34例，良15例，中2例，差3例，優(yōu)良率為90.7%。

3 討論

3.1 圍手術(shù)期準(zhǔn)備 無(wú)論閉合性或開(kāi)放性骨折均應(yīng)先行骨牽引制動(dòng)，避免骨折塊對(duì)軟組織的進(jìn)一步損傷，同時(shí)為軟組織的修復(fù)創(chuàng)造條件。閉合性損傷，局部軟組織由于出血組織水腫等炎性反應(yīng)而腫脹較重，甚至出現(xiàn)張力性水泡，此時(shí)要高度注意骨筋膜室綜合征的發(fā)生和動(dòng)脈的損傷，在抗炎、消腫的過(guò)程中密切觀察病情，通常經(jīng)過(guò)5～7 d的處理，軟組織可耐受手術(shù)。開(kāi)放性損傷，通常發(fā)生在脛前內(nèi)側(cè)的皮膚薄弱區(qū)，須仔細(xì)、徹底的清創(chuàng)，碎骨予以保留，置引流后，高效敏感的抗菌藥物的應(yīng)用，多數(shù)在10 d創(chuàng)口炎癥消失，腫脹消退，適應(yīng)手術(shù)，少數(shù)創(chuàng)口較難以愈合，且滲出較多，可能的原因:損傷重，清創(chuàng)不徹底或創(chuàng)口內(nèi)留有異物，抗菌藥物不敏感;患者的體質(zhì)狀況差等。此時(shí)采取滲出物的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn);進(jìn)一步的擴(kuò)創(chuàng);對(duì)癥支持治療;增強(qiáng)病員抵抗力。期間ESR、CRP是重要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，這部分病員延期手術(shù)亦是安全的。在此階段，對(duì)合并有心腦等內(nèi)科疾病的要積極控制。

3.2 內(nèi)外側(cè)手術(shù)入路優(yōu)勢(shì) 傳統(tǒng)的膝前正中入路，在充分顯露內(nèi)外側(cè)平臺(tái)的同時(shí)，不可避免的廣泛剝離脛前區(qū)的軟組織，由于脛前區(qū)是一個(gè)相對(duì)缺血區(qū)，再加上骨折時(shí)軟組織的損傷較重，因此進(jìn)一步破壞了該部位及骨端的血運(yùn)，可能并發(fā)術(shù)后切口開(kāi)裂、皮膚壞死，甚至發(fā)生深部感染，影響骨折愈合，乃至骨髓炎［3-5］。本組的內(nèi)外側(cè)入路:①在于對(duì)相對(duì)缺血區(qū)域干預(yù)少，保護(hù)軟組織的血供，為軟組織的修復(fù)、骨折愈合創(chuàng)造良好的環(huán)境。外側(cè)切口沿肌肉豐富的地方上下延伸，后內(nèi)側(cè)切口較小采取直接切入，盡可能不分離皮膚和肌層。②內(nèi)外側(cè)入路充分顯露了內(nèi)外側(cè)髁，為解剖復(fù)位和固定創(chuàng)造了良好的手術(shù)視野。當(dāng)內(nèi)外側(cè)髁塌陷嚴(yán)重，失去復(fù)位參考時(shí)，可先將內(nèi)髁大骨折塊復(fù)位，再以復(fù)位后的內(nèi)髁高度為參照，將外髁予以復(fù)位，從而保持下肢的力線(xiàn)不變，③該骨折多以外側(cè)骨折嚴(yán)重，將外側(cè)作主要的堅(jiān)強(qiáng)的固定符合生物力學(xué)要求。內(nèi)側(cè)骨折通過(guò)內(nèi)側(cè)小切口很方便進(jìn)行輔助固定。④通過(guò)內(nèi)外側(cè)入路將平臺(tái)予以復(fù)位后，留下平臺(tái)下很大的骨缺損區(qū)，此入路方便進(jìn)行充分的植骨。本組患者未發(fā)生皮膚壞死、感染、骨折延期愈合等并發(fā)癥。

對(duì)于復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，良好的圍手術(shù)期準(zhǔn)備，細(xì)致的手術(shù)治療，雙鋼板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，充分植骨以防止塌陷［6-8］，還要遵循早活動(dòng)，晚負(fù)重的原則，部分負(fù)重延遲到11～13周后，禁止早負(fù)重，以免關(guān)節(jié)面愈合不良［9］。總之合理的外科治療，多數(shù)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)是滿(mǎn)意的。

參與文獻(xiàn)

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