腹腔鏡聯合經陰道子宮懸吊術治療老年盆腔臟器脫垂82例

汪菁，吳大保，李敏，沈偉

(安徽醫科大學附屬省立醫院、安徽省立醫院婦產科，合肥230001)

老年婦女卵巢功能逐漸衰退，激素水平下降，導致盆底支持組織退行性變，使附著于宮頸部的各韌帶、盆底肌肌群及筋膜發生松弛，因此容易發生盆腔臟器脫垂(POP)，嚴重者影響女性的日常生活質量。治療子宮脫垂的手術種類繁多，傳統手術方式復發率高，隨著對盆底修復整體理論的認識，以及腹腔鏡技術在盆底重建手術中逐步應用和新型替代材料的開發，我院逐步開展腹腔鏡聯合經陰道子宮懸吊術治療盆腔臟器脫垂，現將臨床資料總結，以探討其在老年女性的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院婦科2007年7月至2010年7月住院患者中60歲以上的子宮脫垂伴(或)陰道脫垂患者82例。年齡60～87歲，其中60～69歲48例，70歲以上的34例，平均(69±4)歲。絕經9～35年，發病年限為1～20余年。所有患者術前陰道有腫物突出伴下墜感，影響基本生活，術前均行體格檢查，婦科檢查，行POP-Q分度，診斷為子宮脫垂。婦科檢查子宮均萎縮，陰道黏膜不同程度充血、脆性高，部分患者有陰道、宮頸潰瘍。妊次5～11次，平均6.8次;產次3～8次，平均4.1次。腹部手術史8例，其中剖宮產1例，絕育3例，卵巢囊腫2例，次全子宮切除術后2例。手術適應證為子宮脫垂II度及以上，脫垂造成患者日常生活受影響有手術要求者。

1.2 POP-Q分度 所有患者盆腔器官脫垂采用美國Bump等1996年提出的盆腔器官脫垂定量分期法(POP-Q)。本研究82例病例中，子宮脫垂Ⅰ度58例，Ⅱ度24例。所有病例合并有不同程度的陰道壁膨出，陰道前壁膨出Ⅰ度36例，Ⅱ度46例，合并宮頸延長4例。

1.3 合并其他婦科疾病情況 患者合并癥以心血管疾病和代謝障礙疾病最為常見。其中高血壓患者12 例(35.2%)，冠心病患者3 例(8.8%)，糖尿病患者6例(17.6%)，慢性支氣管炎 2例(4.6%);腦血栓后遺癥1例。其中8例同時有兩種以上合并癥(14.7%)。

1.4 術前準備 術前檢查除了血尿常規、肝腎功能、電解質、心電圖、胸片、宮頸刮片、婦科B超外，增加四點血糖、血壓監測、超聲心動圖等檢查，有卒中史的患者還增加了頭顱CT檢查。積極治療并發癥，適時請內科醫師、麻醉師會診討論，確保術中及術后安全;術前血壓降至150/100 mmHg以下，血糖控制在8～9 mmol/L以下，合并肺部感染應用抗生素治療;并與患者溝通完成心理準備。因局部潰瘍、陰道黏膜菲薄，術前接受了局部雌激素治療(部分在門診完成)。

1.5 手術方法 用意大利郝美補片(25 cm×35 cm)，該補片是一種單絲聚丙烯網片。術前自行裁剪成長寬尺寸為25 cm×2 cm的長方形條帶狀，備術中用。全身麻醉成功后，取膀胱結石位，自臍孔置穿刺針，建立CO2氣腹，置入直徑1 cm Trocar，并分別在左下腹置入2個直徑0.5 cm Trocar。經陰道切開，分離陰道膀胱間隙，暴露宮頸前壁;將裁減后的補片(25 cm×2 cm)，以不吸收線將補片中點縫合在宮頸前壁處。取出左側髂窩Trocar，自該處鈍性分離腹膜外通道至同側膀胱子宮反折腹膜處，將該側補片游離端自腹膜外通道牽出腹壁外。對側同法操作。取出兩側髂窩處Trocar，牽拉兩側補片，使子宮恢復到正常位置后，停氣腹，用荷包線將補片縫合固定于穿刺孔皮下組織，并剪除多余補片?？p合陰道切口，縫合皮膚切口，依據病情行陰道前后壁修補及切除延長的宮頸。對于切除子宮者將補片縫合固定于陰道殘端，同法懸吊于腹壁，并在腔鏡下縫合盆底腹膜，減少補片對臟器的侵蝕。

1.6 術中和術后評估 記錄所有手術相關參數，術后即刻婦科查體行POP-Q分度，術后每半年至一年隨診，隨診困難者電話隨診。隨診率100%。以POP-Q評估手術療效，以生活質量問卷評估生活狀況。

1.7 統計學處理 采用配對檢驗，評估手術前后POP-Q分度變化。

2 結果

2.1 手術情況結果 82例患者手術均成功完成，穿刺順利，未出現血腫，未出現血管及臟器損傷，除外合并有其他婦科手術時間，腹腔鏡聯合經陰道子宮頸懸吊術手術時間為平均手術時間(76±21)min，術中出血量為50 ～250 ml，平均(50 ±26)ml。

2.2 術后恢復 患者訴腹痛不適3例，術后主訴網片與兩側下腹壁固定處有輕微牽拉痛，但數天內均可緩解，術后尿潴留2例，導尿及理療后恢復，無尿失禁發生。所有患者均術后5～7 d出院。

2.3 隨訪情況 平均隨訪時間(36±9)個月，隨訪期間客觀治愈率100%。術后2年內定期隨訪，所有患者下腹墜脹、陰道脹滿感等主觀癥狀消失，大小便正常，主觀治愈率達100%。術后9個月檢查復發2例，均為I期?？陀^治愈率97.06%。其中1例為陰道后壁脫垂，1例為前壁脫垂，患者無任何不適，未予特殊處理，正在繼續隨訪中。

2.4 手術并發癥 本組82例患者，發生膀胱損傷1例，無輸尿管損傷，無下肢神經損傷，無靜脈血栓形成發生。上呼吸道感染和尿路感染分別為2例，是術后患者最常見并發癥。

3 討論

3.1 腹腔鏡聯合經陰道子宮頸懸吊術療效 子宮脫垂術后主要問題是復發，根據子宮脫垂的發病機制及應用解剖研究，要糾正子宮脫垂與陰道前后壁膨出，必須糾正盆底韌帶筋膜的病理解剖狀況，及改進其支持功能［1］。老年患者盆底組織薄弱者，需借助輔助材料加強支持組織功能。本文采用聚丙烯補片，將網帶中點縫合于宮頸前壁，兩端再分別縫合固定于兩側腹壁，形成一對堅固的人造“圓韌帶”，維持子宮正常解剖，同時網片不具有伸縮性，且經陰道觸摸下縫合，縫合牢固，手術方式針對缺陷部位修補，恢復了陰道的正常解剖，有效預防了陰道前壁膨出的復發。本組82例患者經該手術方式治療，僅復發2例，且為I度復發，無明顯癥狀，不需特殊處理。

3.2 注意事項 正確評估子宮脫垂患者的脫垂程度并適時實施手術可有助于提高手術滿意度［2］，現暫時無進行手術治療的金標準，主要根據患者年齡、并發癥、活動度和手術技巧加以選擇［3］。

為使該術式取得良好療效，在術前選擇適應證時需注意:確切判斷脫垂部位及程度;了解宮頸有無肥大及延長及肛提肌裂隙寬度及彈性，判斷有無并發張力性尿失禁以選擇合適適應證。術中還需注意以下幾點:(1)切除延長的宮頸。子宮脫垂患者，尤其老年患者，宮頸與宮體比例2∶1，宮頸多肥大延長，如僅將陰道前后壁修補，手術后子宮位置雖已正常，但肥大延長的宮頸仍突出于陰道口之外，故必須切除部分宮頸以恢復宮頸正常長度。(2)改進提肛肌的功能。由于分娩時損傷，提肛肌裂口擴大，手術時需要縮小提肛肌裂口，以改進提肛肌功能，重建良好的會陰體，恢復骨盆底組織的完整性是手術成功的關鍵。老年患者以陰道前壁膨出明顯且多見，后壁膨出常不明顯，本文作者認為無論后壁膨出輕重均應進行修補并行肛提肌縫合加固盆底，防止復發。

［1］ 王正華，謝桂珠.子宮脫垂新法陰式子宮切除術54例臨床分析［J］.中國婦幼保健，2004，19(4):31-32.

［2］ 朱建平，張宗明，陳以安，等.80歲以上老年人外科疾病的圍手術期處理［J］.實用老年醫學，2006，20(2):123.

［3］ 趙桂芳.老年婦女子宮脫垂手術治療效果、臨床特點和安全性［J］.中國老年學雜志，2008，28(17):1738-1739.