從新醫改中看面向基層醫學生的機遇與挑戰*

張俊義

(首都醫科大學燕京醫學院，北京 101300，jyz0819@sina.com)

在面向基層醫學生的理想教育中，我們既要協助其在價值與能力上確立服務基層的人生理想(這是理想實現的主觀條件)，[1]又要幫助其了解實現理想的客觀條件，2009年開始的新醫改就是其中一項重要內容。

1 新醫改為面向基層醫學生帶來的機遇

1.1 基層醫療衛生事業的根基:科學定性基本醫療衛生服務

由于各種原因，醫療服務趨于昂貴。因此，新醫改“堅持公共醫療衛生的公益性質”，“把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供”;在實現目標的手段上，新醫改“強化政府責任”，“堅持政府主導與發揮市場機制作用相結合”。基本醫療服務由政府、社會和個人三方合理分擔費用，而特殊醫療服務由個人直接付費或通過商業健康保險支付。基本與特殊的界限決定于經濟社會發展水平。

基層醫療衛生機構與人員是基本醫療衛生服務的主要提供者，是解決“看病難，看病貴”問題的一支重要力量。1985年一次調查顯示，全國繼續堅持實行合作醫療的行政村由過去的90%猛降到5%。[2]174由于無法依靠市場自發形成完整的作為公共產品的基層醫療衛生服務體系，為確保此“網底”不破，新醫改提出，政府在提供公共衛生和基本醫療服務中應處于主導地位，政府衛生投入占衛生總費用的比重應逐步提高，新增衛生資源要重點投向農村和社區衛生等薄弱環節。

1.2 廣闊的事業前景:基層醫療衛生服務供方能力的政府保障

增強基層醫療衛生機構服務能力是新醫改的重要內涵之一。為此，政府“必須做到工作重心下沉，把更多的財力、物力投向基層，把更多的人才、技術引向基層。”[3]①在基礎建設方面，政府保障基層醫療衛生機構的基本建設與設備購置經費、醫務人員經費以及公共衛生服務經費，“實現鄉鄉有衛生院、村村有衛生室、每個街道都有社區衛生服務機構。”[3]②在能力建設方面，政府啟動實施以全科醫生為重點的基層醫療衛生人才培養規劃，到2015年實現“每萬名城市居民擁有2名以上全科醫生，每個鄉鎮衛生院都有全科醫生”;政府支持基層醫療衛生機構標準化建設，至2015年使其達標率在95%以上。③國家鼓勵社會力量興辦基層醫療衛生機構，以醫保支付和政府購買的方式補償其所提供的基本醫療衛生服務。

1.3 有效的健康需求:基層醫療衛生服務買方責任的合理安排

人的健康與生物化學因素、個人因素(如個人生活方式)、社會因素(如社會生產生活環境)相關。后兩個因素正是基本醫療衛生服務買方責任的由來。政府、社會與個人三方合理分擔該責任。政府責任源于政策制度規定(保護與增進人民利益)，而社會與個人責任源于各自實際活動中存在的致病因素。以積極方式增進人們健康的基本醫療衛生服務是公共職責(主要由政府承擔)。

①政府承擔主導性買方責任。相關研究表明，目前農村居民“因經濟原因導致的未就診和未住院的比例仍然很高”。[4]為解決這一問題，新醫改規定，要“逐步提高政府衛生投入占衛生總費用的比重”，“逐步提高人均公共衛生經費”。到2015年，城鎮居民醫保和新農合政府補助標準提高到每人每年360元以上，人均基本公共衛生服務經費標準提高到40元以上。②基本醫療保險基金(由城鄉居民繳納的參保費組成)是社會共同承擔健康風險的重要方式。不斷擴大基本醫療保障覆蓋面、提高醫保支付比例和最高支付限額，是買方支付能力提高的重要途徑。③個人參保繳費、門診或住院起付線下的自費部分，是個人承擔買方責任的主要方式。④由政府撥款與社會捐助建立的醫療救助基金對城鄉貧困患者個人自費部分進行資助。

1.4 改善中的競爭地位:基本醫療衛生服務需方下沉基層的政策引導

在新醫改中，引導一般診療下沉到基層的措施有:①基層醫療衛生機構實施國家基本藥物制度。基本藥物實行零差率銷售，且全部納入基本醫療保險報銷范圍，報銷比例明顯高于非基本藥物。②提高基層醫療費用報銷比例。如2010年北京市職工醫保參保人員到社區就診，醫療費用報銷比例提高到90%。③降低基層統籌基金起付標準。如廣東醫改“重點降低基層醫療機構尤其是基層中醫醫療機構的起付標準”;神木醫改確定鄉鎮醫院住院報銷起付線為200元，而縣級醫院住院報銷起付線為400元。

2 新醫改目標對基層醫學生提出的挑戰

公正原則要求對權利與義務的統一性進行制度化設計，體現在新醫改中，就是對基本醫療衛生服務供、買、需三方關系進行合理安排。基層醫療衛生事業在制度上必須依靠三者有效協作，各自認真履行義務，又充分享有權利(或職權)，而不可能單方面依托于供方的自我犧牲上。但從個體角度看，面向基層醫學生為使自己成為整體事業的合格建設者，卻必須在價值觀上把群眾的生命健康置于首位。在整個道德體系中，社會公正是根基，個體的善是花果。前者講公平正義，強調權利義務的對等性;后者講正直仁愛，提倡時刻準備著的奉獻精神。二者契合構成事業成功的倫理基礎。

2.1 契合之一:堅守醫學精神，獲取需方的信任

人一生追求的東西，大致可分為內在利益與外在利益。內在利益指實現本身的卓越，而外在利益指權勢、地位與金錢。前者作為醫學精神應有之義，應該成為醫學生的人生主導，也是醫學生個體道德即善的具體展現;后者則是新醫改要為醫務人員確保的生存與發展的必要物質基礎，這是社會倫理即公正原則的要求。面向基層醫學生應認識到:那些心中總盤算著“每天掙錢多一些”的人，或許能成為好商人，卻絕不能成為好醫生。因為這樣的人即使一時走上了基層崗位，也難以獲得群眾信任。而這種信任，對于事業是至關重要的。

2.2 契合之二:以服務能力銜接供需雙方，實現“看病不難”

在新醫改中，政府一方面支持基層醫療衛生機構及其人才隊伍建設;另一方面通過政策傾斜引導群眾首診到基層。但最終供需雙方能否有效銜接上，關鍵在于供方的服務能力。在新醫改不斷改善客觀條件的同時，面向基層醫學生在主觀上應做出相應努力:①要有強烈的把握好學習機會的主觀意識。醫學生在學習上的自主性、主動性，是把這些寶貴學習機會轉化為實質能力的必要條件。②要有“我就是整體事業的一個關鍵性主體”的責任意識。因為與到基層就診較低的收費標準和較高的報銷比例相比，基層醫務人員的服務能力才是決定性的。③要有“服務基層需要全面能力”的緊迫感。基層醫務人員一方面需要有豐富的疾病預防知識;另一方面在疾病診療上，基層醫生必須能夠診治各種各樣的常見病、多發病以及一般的急診。此外，在疾病康復上，基層醫生應發揮更大作用。如北京醫改就提倡“康復在社區”。比目前村醫受到更好教育的復合型的全科醫學人才是與基層群眾日益增長的健康需求相適應的必然要求。[5]

2.3 契合之三:探索適宜的醫療模式，實現“看病不貴”

據調查，當前在鄉村兩級處方中，抗生素的使用比例分別達到了62%和65%，遠遠高于發展中國家的平均水平。[2]157針對這種不合理用藥的現象，《福建省2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案》特別提出:要“規范基層用藥和醫療行為，控制基層門診輸液和抗生素、激素使用。”因此，在基層建立“簡、便、驗、廉”的適宜醫療模式，是破解“看病貴”問題的重要途徑。新醫改從制度上要求并激勵醫生按最有利于病人的原則進行診療，盡可能排除誘使某些醫生實施過度醫療行為的經濟因素。如改革醫保支付方式，逐步以按病種付費、按總額付費與按人頭付費等方式代替按服務項目付費方式;基層醫療機構全部使用國家基本藥物，并由省級集中采購，統一配送。面向基層醫學生對于適宜的醫療模式，主觀上不應該存在意愿問題。他們所應努力的是從技術因素上探索適宜的醫療模式，避免因盲目崇拜醫療新技術而忽視學習和掌握適宜的傳統技術。

[1] 張俊義.醫學發展史中的農村因素與面向基層醫學生的理想教育[J].中國醫學倫理學，2011，24(3):288－290.

[2] 白劍峰.中國式醫患關系[M].北京:紅旗出版社，2011.

[3] 李克強.不斷深化醫改 推動建立符合國情惠及全民的醫藥衛生體制[J].求是，2011，(22):3 －10.

[4] 王明奇，高建民，閆菊娥，等.西部地區新型農村合作醫療居民衛生服務需要及利用狀況分析[J].中國醫學倫理學，2010，23(5):72 －74.

[5] 彭煒，王曉燕，呂兆豐，等.對農村醫療衛生服務網底的倫理對策研究——基于北京市H區的實地觀察分析[J].中國醫學倫理學，2010，23(5).68 －71.