淺談應用目標管理的方法提高醫療質量的體會

李雪梅，張薇，郝春成

(1 哈爾濱醫科大學附屬第一醫院質量控制辦公室，黑龍江 哈爾濱 150001，lixuemei0801@163.com;2 哈爾濱醫科大學附屬第三醫院放療科，黑龍江 哈爾濱 150040)

近年來，我國對公立醫院改革提出了一系列明確要求，哈爾濱醫科大學附屬第一醫院(以下簡稱“該院”)也緊跟改革步伐，結合醫院實際，應用目標管理的方法持續改進醫療質量。醫療質量管理的本質是要求以人為本、以患者為中心，實現患者利益的最大化，達到醫療行為與患者利益的和諧統一，始終把提高醫療質量作為醫院的中心任務。本文結合醫院工作實踐，從醫學倫理學角度探討目標管理在提高醫療質量中的指導、推動和約束作用，以期為提高醫療質量管理水平提供指導。

1 醫院管理面臨的問題

1.1 醫患關系日趨緊張，醫德建設相對滯后

近幾年來，醫療糾紛明顯增多，由于醫德問題引發的醫患糾紛呈上升趨勢。醫患關系緊張一方面挫傷了醫務人員的積極性，另一方面也加劇了患者對醫院的不理解，使醫患之間失去了基本的信任。部分醫生缺乏職業道德，缺少人文關懷，導致患者對醫生越來越不信任;同時，在強調患者維權面前，醫務人員的人身安全和合理權益面臨著前所未有的沖擊，這種潛在的隱患也應引起醫院管理者足夠的重視。

1.2 醫患信任缺失與醫患關系緊張互為因果

建立醫患互信已成為當前衛生管理工作亟待解決的問題。導致醫患互信缺失的原因是多方面的，其中醫患糾紛是主要原因。對醫學工作的特殊性缺乏了解，對醫療效果期望值過高;由于個人負擔費用增長過快，誤以為醫療費用的增高全是醫院的過錯;少部分醫務人員的醫德醫風有待改善，服務質量有待加強等是引發醫患糾紛的主要原因。醫患糾紛的發生，進一步加劇了醫患之間的信任危機。[1]

1.3 醫療服務管理措施相對滯后，醫療質量需要提高

當今醫院總體形式順應了改革的大環境，許多政策和措施的出臺以經濟效益為主，對臨床科室各項經濟指標有明確規定，醫務人員的收益分配也以經濟指標為依據，從而使部分醫務人員的價值取向傾向于追求經濟效益，忽視了醫療質量。多數醫院對醫務人員的服務規范及措施均有嚴格的規定，但這些服務規范及措施相對滯后，在實際工作中，又落不到實處，效果不滿意。

所謂目標管理，是指由員工共同參與制定具體的、可行的且能夠客觀衡量效果的目標，可以在實施中進行自我控制，并以共同制定的目標為依據來檢查和評價目標達成情況的一種管理方法。[2]目標管理所具備的特點適用于提高醫療質量的要求，其緊密結合具體服務流程，建立關鍵控制環節和標準，通過落實和改進，增加控制節點，從而降低醫療風險，[3]減少醫療糾紛，確保醫院的可持續發展。

2 方法

醫療質量是醫務人員素質、技術服務水平、設施環境條件、醫療費用高低、管理水平的綜合體現。[4]通過加強管理，可以提高醫務人員素質、技術服務水平和管理水平，進而提高醫療質量。因此，該院在積極開展醫療質量管理年活動和醫院等級評審的要求下，通過對影響醫療質量的可控環節進行詳細分析，制定相應的督導措施，落實質量安全目標管理，突出醫療質量持續改進的全過程，進一步提升了醫療質量管理水平。

2.1 宣教階段

應用目標管理的方法制定的考評系統需要各部門的有效配合，尤其是需要管理層和執行科室的理解與配合。醫務人員已有的思想觀念和工作習慣不會自動改變，因此，宣傳與溝通就尤其重要。要通過目標管理基礎知識的教育，向每一位醫務工作者大力宣傳，使其牢記于心，增強其“目標意識”，以達到全員參與的效果。[5]要采取多種方式將認真落實和執行目標管理體系的重要性傳達給各部門的主管人員和執行人員，并與這些人員達成共識，才能實現良好溝通并賦予實施的動力。

2.2 實施階段

醫療質量是醫院工作的重點，科學客觀地評價醫療質量是提高醫院管理水平和作出正確決策的關鍵環節。醫院是一個多功能、多層次、結構復雜的大系統，其醫療質量必然要由多個指標組成體系來評價，[6]因而該院將目標管理方法作為評價科室醫療質量不斷提高的有效措施。應用目標管理的方法提高醫療質量需從以下五個方面重點落實。

2.2.1 積極開展醫德醫風教育。

在2011年4月12日召開的全國醫療衛生系統開展“三好一滿意”活動部署電視電話會議上，衛生部部長陳竺要求，按照“一年初見成效、兩年發展提高、三年上一大臺階”的思路開展活動，把醫療衛生行業建設成為“質量好、服務好、醫德好，群眾滿意”的文明行業。

該院通過開展窗口單位優質服務、聘請新聞媒體監督員、專家講座、定期或不定期檢查走訪、警示教育、召開監督員座談會、院長巡視、患者問卷、信件隨訪、電話隨訪等舉措，調動全體醫護人員的積極性、主動性和創造性，增強質量意識，促使全體醫務人員努力做到質量好、服務好、醫德好，從而讓群眾滿意。

2.2.2 重點提高護理人員服務質量。

為了進一步貫徹落實“優質護理服務示范”工程的工作精神，強化服務意識，提高醫療質量，該院共分五批，先后啟動了74個試點病房，積極開展多層面、多形式的培訓工作;充實臨床護士隊伍，加強人力資源管理;深化責任制整體護理，提高科學管理水平;實施責任制整體護理工作方式，探索切合實際的排班模式;實施護士的崗位管理，簡化書寫護理文書;公示并落實細化分級護理標準、服務內涵和服務項目;深化“以患者為中心”的服務理念，推行“首問負責制”;加強臨床護理管理，持續改進護理質量;實行“一患一陪”探視制度。結果顯示，陪護數量明顯減少，護患關系更為融洽。

2.2.3 不斷提高醫療技術水平。

醫療技術是決定醫療質量的關鍵。任何疾病的診斷和治療都必須具有一定的技術水平，尤其是急危重癥、疑難病癥的診斷和治療，精湛的技術水平成為決定性因素。要使醫院整體具備精湛的醫療技術，就必須有計劃地培養人才。結合臨床工作的實際情況，在各個科室建立起“一對一”或“一對二”人才培養模式，使得技術隊伍的梯隊建設更加合理，每一級別的醫生不僅要具備扎實的基礎理論，而且更要具備基本操作技術，這項工作是醫院建設的中心環節，更是常抓不懈的工作。

2.2.4 加強各項醫療制度落實。

由院領導牽頭，成立專門的質量控制辦公室(以下簡稱“質控辦”)，由該部門與相關職能科室聯合采取定期與不定期的方式進行檢查各項醫療制度的落實情況。例如質控辦與醫務部經常組織三級醫師查房、交接班、會診、疑難及死亡病例討論、手術討論制度、知情同意書簽署等主要醫療規章制度執行情況等專項檢查;質控辦與護理部深入護理單元進行基礎護理、臨床護理技術操作、臨床護理文件書寫等主要護理工作的專項檢查;質控辦與醫德醫風、門診部等職能部門抽查患者滿意度的情況、有無患者投訴等專項檢查。此外，還組織了醫技檢查申請單質量、醫院感染控制及抗生素使用情況等專項檢查。專項檢查針對性強，重點突出，以點帶面，在消除醫療隱患、確保醫療安全方面發揮了很好的作用，為監控和防范醫療質量管理中可能出現的危機提供了有力保障。

2.2.5 加強醫療安全教育。

國內很多醫院的管理人員往往只在醫療差錯發生后追究差錯者的責任，把重點放在制定獎罰措施上，而忽略了自身機制設計的安全問題與流程問題，因此轉變管理理念勢在必行。加強醫務人員以及患者的安全意識，加強宣教力度，[7]對提高醫療質量具有重要意義。

可對醫務人員每年組織3～5次醫療安全培訓講座，重點學習醫療糾紛的防范與處理，并建立突發事件報告制度，任何科室和個人遇到突發、特殊事件逐一上報，防止突發事件演變為糾紛事件。[8]此外，醫院主管領導和相關職能科室通過院周會、科主任會議、行政查房、深入病區等方式強調醫療安全，不斷強化職工的醫療安全意識。[9]與此同時，加強患者入院安全指導教育，防止患者跌倒、墜床等意外事件的發生，可以減少醫療安全隱患。

2.3 總結反饋

該院目標管理考評結果公示分兩種方式:一是將考評的最終結果以信息窗的形式在院內網上公布。此種公示方法有利于科室間的橫向比較，互相取長補短，共同進步;二是以電子郵件的形式發到科主任的信箱里。此種公示方法便于科主任更加細致的掌握科室各項指標完成的情況，針對具體問題，進行詳細分細，找到問題的癥結并有針對性地進行改進。

3 效果

近年來，將醫療質量中的可控指標納入目標管理中，使得全院醫療質量意識不斷增強，各類質量缺陷明顯降低，診治質量指標明顯提高，風險控制能力不斷提升，醫療糾紛明顯減少。[10]醫院整體醫療水平呈上升趨勢，這與醫院應用目標管理方法提高醫療質量是密不可分的。

4 體會

在實踐中該院認識到，在實施倫理管理的基礎上，在堅持“以患者為中心”的前提下，[11]只有高度重視醫療質量的內涵建設，不斷完善各項規章制度并狠抓落實，持續改進醫療質量，才能為患者提供安全、有效、方便、廉價的醫療服務。[3]

該院應用目標管理方法實施醫療質量監控，不斷糾正工作中的偏差，達到了持續改進醫療質量的目的:一是全員參與質量改進，擴大了質量控制的深度和廣度。全院所有科室均成立由科室主任、護士長組成的質量管理小組，嚴格按照自查和互控的方法和程序，多渠道、多層次及時準確反饋第一手醫療質量信息，加強環節質量控制，全程動態監控醫療質量。二是建立和完善醫療質量控制體系和獎懲辦法，做到有章可循。該院針對質量管理工作中發現的薄弱環節，制定相關管理制度，落實與明確各級醫務人員的責、權、利，確保了醫療質量管理的組織落實、制度落實、責任落實、檢查落實，使醫療質量管理到位，質量得到強化。三是利用醫院已有的信息管理平臺系統，對醫療質量進行實時動態、全過程監控，使基礎醫療質量、環節醫療質量和終末醫療質量得到切實有效控制，實現醫療質量的持續改進，醫院得到持續健康的發展。[12]

[1] 高桂云，李永紅.醫院管理倫理面臨的挑戰及對策[J].衛生職業教育，2009，27(15):121 －122.

[2] 邢麟.運用目標管理推動新醫改護理工作發展[J].中國醫藥導報，2011，8(8):122 －124.

[3] 王蕊萍.改進醫療質量的實踐與體會[J].新疆醫學，2011，41(7):125－126.

[4] 南杰，康榮.淺談如何加強醫療質量管理[J].山西醫藥雜志:下半月，2011，40(12):1260 －1261.

[5] 連芬.科室目標管理改革的實施和體會[J].中醫藥管理雜志，2010，18(6):566 －567.

[6] 王紹梅.加權TOPSIS法對醫療質量進行綜合評價分析[J].黑龍江醫藥科學，2011，34(5):35 －36.

[7] 吳潔人，邵征洋，韓穎，等.FMEA在醫療質量管理中的應用[J].浙江中西醫結合雜志，2012，22(3):235－238.

[8] 胡月靜，劉軼寧.某院加強醫療質量管理的體會[J].解放軍醫院管理雜志，2011，18(12):1174 －1175.

[9] 黃曉云，邵江波，王金蘭.實踐醫療質量管理的體會[J].中國民族民間醫藥，2011，(3):165 －166.

[10] 馬炬明，閻利.構建“一二四五六”管理模式 持續改進醫療質量[J].中國醫院管理，2011，31(12):79－80.

[11] 陳佩，陸麒，許善華.倫理管理——21世紀醫院管理的靈魂[J].中國醫學倫理學，2010，23(4):53 －54.

[12] 徐微.淺談持續改進醫療質量的管理[J].中國衛生事業管理，2011，(S1):21 －23.