危重病人轉運中要求撤去醫療器械的倫理學及法律問題探討

周海斌，宋因力，張軍根，酈 麗

(杭州市急救中心急救科，浙江 杭州 310021，zhb404@163.com)

危重病人的轉運工作，是院前急救醫學的一個重要組成部分。筆者針對危重病人轉運過程中存在的問題，從法律角度及倫理學角度進行分析，以期為危重病人的轉運工作提出一些建議。

1 危重病人轉運的概念

危重病人轉運是院前急救的一項特殊服務，是指將病情危重或生命垂危放棄治療的病人從一家醫療機構轉送至另一家醫療機構或轉送回患者家中的行為，其中轉送回患者家中的任務比重較大。

2 危重病人轉運存在的倫理問題

2.1 患者病危，但仍清醒，患者主動提出要求撤去醫療器械，是否合理

從法律角度看，生命健康權是人的基本權利，除法律有特別規定外，任何組織和個人都無權剝奪人的生命。因為我國沒有安樂死的立法支持，[1]因此，醫生沒有權利結束任何人的生命，并且有病情告知的義務。醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意;不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。該種情況出現時，必須向患者及其家屬告知醫務人員工作權限，告知不執行的原因并囑咐其進一步送院就醫。

我們可以從醫學倫理學中的“四原則”[2]的角度進行分析，“四原則”雖然并不完全符合我國國情，但有較強的參考價值。當出現倫理沖突時，我們可以根據實際情況，進行道德原則沖突排序的方式加以明確。當倫理決策主要涉及患者個人利益時，自主原則應具有優先于行善原則與無傷原則之上的道德優越性。尊重患者自主相對于對患者行善的道德優越性來自于患者對自己總體福利的理解與判斷永遠要優于醫生。如果說患者可能在無知或者不理智的情況下作出傷害自己的決定，那么醫生的職責是通過充分告知，讓患者知情，或者幫助患者恢復理智，確保其在知情的狀態下自主作出決定，而不是代替患者決定。[3]而對于患者在清醒且知情的狀態下作出的決定，且患者家屬也同意放棄治療，在倫理上是可以執行的，但需考慮法律風險。

2.2 患者雖存活，但處于昏迷狀態，家屬要求撤去醫療器械，是否合理

倫理上，無傷害原則與行善原則的道德優先性須通過具體境遇下的利害權衡來確定，當醫療決策給患者可能帶來的利益大于傷害，且決策的目的是指向利益而非傷害時，那么行善原則就應該優先于無傷害原則而起主要調節作用;相反，當某一醫療決策給患者可能帶來的傷害大于利益時，那么即使傷害本身不是目的，該決策也不能被采納，即不傷害原則在此情形下應優先于行善原則而起主要調節作用。[3]該類病人常由于目前醫療水平所限而無法救治，在倫理道德原則上可受到支持。

2.3 病人轉運前家屬要求到達目的地撤去醫療器械，但病人存活送至目的地卻要求繼續治療，是否合理

該類病人，常在出發前已被告知病情及出現病情變化的處理方式，并告知到達目的地后將撤去醫療器械并用于他人。但也有家屬簽署同意書后出發，待送達目的地后家屬又要求繼續治療，不肯撤除機器及簡易呼吸器的情況。從法律角度分析:患者生命健康權不可侵犯，且《執業醫師法》規定，醫生有救治病人的職責，對于家屬違反同意書而堅持救治的現象，醫生必須繼續進行治療;從倫理角度分析:該現象出現了不傷害原則和公正原則的矛盾。由于撤去醫療器械會使病人失去生命而違背了不傷害原則，但家屬的不履行承諾會導致其他病人的救治不能及時進行而違背公正原則。綜合起來分析可知，該類情況應當繼續治療，且可要求送院進一步治療。

3 危重病人轉運的應對策略

3.1 充分告知是關鍵

告知是醫務人員對患者及其家屬應盡的義務，而告知是否充分是避免糾紛的關鍵。尤其是對疾病剛剛發生的患者放棄治療，如突發車禍致腦外傷大面積腦出血，年輕人不慎溺水致腦死亡等事件，家屬常處于急性應激狀態，[4]對告知的“虛假理解”將導致簽字無效現象的出現，進而引起醫療糾紛;有時會出現現場被告知的簽字者是直系親屬但在家族中沒影響力，到達目的地后出現年長者反對放棄治療，提出繼續治療的要求。因此，告知這項工作不是單純簽字這么簡單，必須重視，應在多人一同在場的情況下，有近親屬在場且其有決定權的前提下，充分說明目前的情況和可能出現的任何情況、處理措施及到目的地后處理方式，并在征得有決定權的近親屬同意的前提下要求家屬簽字，且對于“到家后，要求醫護人員撤掉病人身上的一切醫療器械”等語句，可囑家屬自行書寫，并再次確認家屬的要求，得到家屬的明確信息。

3.2 換位思考可使交流更加融洽

在轉送過程中，要時刻做到換位思考，考慮到患者的處境及心態，應充分理解患者及其家屬心情，在不違反醫療原則的前提下，盡量滿足患者及其家屬提出的要求，做到最大限度地救治監護病人，并隨時與家屬溝通，達到彼此的相互認同。[5]

3.3 文字紀錄必須細化

文字紀錄在處理醫療糾紛及法律訴訟中有著重要的作用，應當時刻做好紀錄，對于告知簽字、醫囑、病情紀錄、到達目的地后家屬確認等文書必須細化且保存完好，由急救中心檔案館嚴格、妥善保管。

3.4 合理使用法律保護

2010年7月1日起，《中華人民共和國侵權責任法》正式施行，其中第六十條規定，因以下情形之一的，醫療機構不承擔賠償責任:①患者或者其近親屬不配合醫療機構進行符合診療規范的診療;②醫務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理診療義務;③限于當時的醫療水平難以診療。因此，轉送單元本意是必須救治患者的，但由于家屬不配合，強行自行撤去醫療器械者，作為醫療單位是免責的，但是家屬此行為還值得商榷。必須注意，家屬雖然在醫院簽署放棄治療同意書，但需明確的是，由急救單元轉送是新的一次醫療活動開始，而不是醫院醫療的延續。醫院簽署的放棄同意書對急救轉送單元是無效的，不能主觀地認為家屬是放棄的，而在轉送過程中對醫療服務有所松懈。還需要明確，在急救轉送中，醫療條件是有限的，尤其對疾病的診斷是困難的，故導致救治難以進行。急救強調的是生命體征的維穩，故符合以上第三條的，醫療機構免責，但必須就近履行送院的醫囑。患者或家屬如因不配合而導致的損害醫療單位免責，該過程必須充分提前告知，且書面紀錄。

[1] 王繼紅.關于安樂死制度的幾點設想[J].中國醫學倫理學，2011，24(3):367 －369.

[2] Tom L.Beauchamp，James F.Childress.Principle 0 f Biomedical Ethics[M].Oxford:Oxford University Press，1994:105 －326.

[3] 肖健，嚴金海，呂群榮.醫學倫理決策中的道德原則沖突及其排序[J].中國醫學倫理學，2010，23(2):64 －65，67.

[4] 周海斌，張海生，宋因力，等.院前急救中急性應激反應的識別和處理[J].醫學與社會，2010，23(11):73 －74，83.

[5] 李娜，何津，王陸飛，等.醫患溝通中的換位思考[J].中國醫學倫理學，2011，24(1):104，122.