關于精神疾病患者醫療倫理原則的思考

江 歡，李義庭

(1 首都醫科大學學生處，北京 100069，jiang@ccmu.edu.cn;2 首都醫科大學，北京 100069)

目前，精神疾病患者已形成一個龐大的群體。因此，如何尊重和保護精神疾病患者的權益備受關注。

1 精神疾病患者的特殊性

精神疾病是指在各種生物、心理、社會環境因素的影響下，大腦功能活動發生紊亂，導致認識、情感、意志和行為等精神活動不同程度障礙的疾病。精神疾病患者往往表現出自知力下降，感知覺、意識、情感或定向力等方面功能的異常。[1]由于精神疾病的客觀表征不明顯，在病癥判斷上受主觀因素影響比較大，且由于精神疾病患者不能正確表達自己的病情和要求，其病情判定很大程度上依賴于親友提供的相關病史以及病情描述。對醫務人員來說，對精神疾病的診斷是一項非常慎重的工作。精神疾病患者缺乏自知力和自制力，其行為具有不可預測性，易發生自殺、自傷、逃跑、傷人等行為，損害自身、他人乃至社會利益，危及醫務人員、同病房病人及其家人等的財產及人身安全。但是精神疾病患者作為一類特殊的病人，在當前社會屬于弱勢群體，應當受到社會更多的關注和關愛。

2 對精神疾病患者醫療倫理原則的思考

2.1 尊重患者的人格與尊嚴的原則

由于精神疾病的特殊性，精神疾病患者的人格尊嚴常得不到尊重。但隨著醫學的發展，人們逐漸認識到，精神障礙是一類疾病，同其他疾病一樣有著自身的病因和發病規律;精神疾病患者是病人，需要得到良好的醫療服務和社會衛生保健服務。隨著人們對精神疾病的進一步認識以及對精神疾病患者的尊重，“精神病人”也逐漸被學界改稱為“精神疾病患者”。《夏威夷宣言》中指出，尊重精神疾病患者，是醫學工作者最高的道德責任和醫療義務。[2]后來發布的諸如《精神發育遲滯者權利宣言》、《保護精神疾病患者和改善精神保健的原則》、《精神疾病患者人權宣言》、《馬德里宣言》等宣言和原則也都提到要尊重精神疾病患者的人格和尊嚴。精神疾病患者和其他病人一樣享有平等的生命健康權，在社會地位、人格尊嚴等方面也是相互平等的。

2.2 行使醫生干涉權與尊重患者自主權相結合的原則

在特定情況下，為達到履行醫生的義務和對患者負責的目的，采取相應的醫療措施，需限制患者的自主權利，此稱為醫生特殊干涉權。[3]在個別情形下，患者的拒絕治療不僅意味著對自身生命健康的傷害，而且也可能對其家人以及其他人產生不利影響。因此，我們應首先強調對精神疾病患者健康權的尊重，從有利于患者的健康，有利于他人和社會的利益出發，行使特殊干涉權。這符合基本的醫學倫理原則，符合精神科的特點，也就意味著合理運用干涉權在醫療實踐活動中具有道德合理性。但不可否認的是，在個別精神疾病患者的救治過程中，醫生干涉權與患者自主權之間必然存在著沖突和矛盾，對醫生干涉權使用的條件、范圍、手段等必須予以限制。

由于精神疾病的特殊性，患者往往為無民事行為能力或限制行為能力者，家屬代理其自主權，但家屬所作出的決定有時可能會背離患者的意愿，對其造成傷害。據統計，2003年我國精神病院60%以上的住院患者屬于非自愿住院治療。[4]非自愿住院治療由于缺乏必要的、審慎的司法程序保障，由此而產生的非法拘禁現象也引起了社會的關注。臨床中采取的一些干預措施，如注射/服用藥物、電休克療法、顱腦立體定向手術等治療，其決定權往往在醫生手中，病人處于被動地位。[5]作為一類特殊的弱勢群體，精神疾病患者的自主權利應該得到充分考慮和保障。正當地使用特殊干涉權應建立在對患者病情充分了解的基礎上，對患者的行為能力要建立合理的評估機制。醫務人員應該本著不傷害、有利、公正的原則，在治療過程中注重保護和提升患者的自主能力，及時與患者進行有效溝通。

2.3 醫學人道主義與約束性保護相結合的原則

醫學人道主義以關心同情病人，治病救人，重視人的生命價值為宗旨，以預防疾病，保障人類身心健康為目的。醫務人員要遵守救死扶傷的醫學人道主義原則，維護患者的權益，不斷提高醫療技術水平，采用療效好、不良反應少、疼痛程度輕、經濟合理的診療方法。約束性保護是指醫護人員在精神疾病患者的特殊病情時緊急實施的一種具有強制性的限制患者行為活動的醫療保護措施，其目的是最大限度的減少意外因素對患者的傷害。[6]由于精神疾病的特殊性，從有利于患者的利益、有利于他人和社會的利益角度考慮，約束性保護是必要的。其雖然違背了患者的意愿，但與醫學人道主義并不違背。

精神疾病患者的精神異常導致其不能保護自我權益，因此，在治療過程中要防止治療手段使用過度的情況。醫護人員要理解和尊重病人，強化人性化護理，關注病人的心理變化，注意對病人的安慰和疏導，盡力消除他們恐懼和不安心理，給予他們周到的服務，充分體現醫學人道主義精神。

2.4 自主知情同意與監護人同意相結合的原則

《夏威夷宣言》規定，只要有可能，醫務人員在采取診治措施之前，應該征得患者或其親屬的同意。除在因病重不能表達自己的意愿，或對他人構成嚴重威脅外，不能對患者進行違反其本人意愿的治療。如需進行強制治療，必須充分考慮患者切身利益，并在一定的時間內，再取得患者本人的同意。

在認真落實知情同意權時，有一個很重要的現實問題是:作為一個精神疾病患者，在接受或拒絕醫療時，患者是否擁有選擇的權利?目前，對精神疾病患者知情同意能力的評定尚無統一的標準，對其知情同意能力的評估也缺乏有效的辦法。多數精神疾病患者行為能力受限，對自身病情無清晰認識，在診治過程中，主要依據的是監護人同意的原則;但這種限制具有時限性，精神疾病患者有時也具備行為能力，應受到“知情同意”原則的保護。另外，不同的精神疾病以及在精神疾病的不同階段中，患者的知情同意能力也均不相同，因此精神疾病患者知情同意權的保護應該是一個動態過程，貫穿于診療全過程之中。但在醫療工作中，很多醫務人員、監護人因為種種原因不愿將真實病情告知患者，這種做法有悖于知情同意的原則。

堅持精神疾病患者“知情同意”原則需要堅持社會公益與保護患者自身利益相結合的原則，在不侵害他人或公共利益的情況下，以患者利益為最大利益。醫務人員要盡最大努力使患者對其所患疾病有全面的認知，在此基礎上，取得患者對治療的同意。[7]

[1] 蔡焯基.精神病學[M].北京:北京大學醫學出版社，2003:1.

[2] 田榮云.護理倫理學[M].北京:人民衛生出版社，2006:86.

[3] 陳新，陳瑜，許睿.臨床麻醉中知情同意的思考[J].醫學與哲學:臨床決策論壇版，2006，27(7):66－67.

[4] 潘忠德，謝斌，鄭瞻培.我國精神障礙者的入院方式調查[J].臨床精神醫學雜志，2003，13(5):270－272.

[5] 嵇利亞.精神病人診療中常見的醫學倫理問題思考[J].醫學與社會，2006，19(8):31 －33.

[6] 楊向東，高玉霞.對住院精神病人約束保護及相關問題的探討[J].基層醫學論壇，2006，10(7):660－661.

[7] 徐曄，陳晉東，張磊晶.精神科實施知情同意的特殊性[J].中國醫學倫理學，2007，20(1):109－111.