責任落實與責任教育——整體醫療管理模式與責任倫理實踐

戈亦剛，向月應

(1解放軍第一八一醫院，廣西 桂林 541002;2廣西師范大學政治與行政學院，廣西 桂林 541002)

1 整體醫療模式凸顯了責任倫理的價值觀

社會生活中的人們都在扮演著各種各樣的社會角色，無論是社會“強制”賦予的角色還是人們自由選擇的社會角色，都擔負著相應的倫理責任。［1］一個人選擇其職業角色時也意味著選擇了相應的倫理責任。但是，社會環境、職業環境與工作制度對人們履行職業責任有著強烈的激勵或抑制作用。以生物醫學模式為例，在其于19世紀末興起的時候，對當時傳染病及衛生環境差引起的疾病高發具有良好的抑制作用，醫務工作者運用此模式倡導的方法與理念來履行自己的職業責任產生了巨大的成效，因而對醫務工作者產生一種正面激勵作用。而到了20世紀下半葉，不良生活方式與心理壓力引起的慢性病、心理疾病成為了高發病，以疾病為中心的生物醫學模式在此時的正面激勵作用就大為減弱了以生物－心理－社會醫學模式為基礎的整體醫療管理模式在疾病診治原則中強調社會、心理、行為等因素，在制度設計上則強調醫務工作者理應負有的職業責任，力求為醫務人員履行自己的職業責任掃清制度障礙——希望通過健全各項規章制度，實現醫德從“他律”到“自律”的轉變。［2］

1．1 整體醫療管理模式對責任的落實

整體醫療管理模式中主要通過責任醫師制和責任護士制來落實責任。責任醫師全程負責病人的診療工作，全面負責病人的急診、門診和住院的診療工作。［3］責任護士則負責病人從入院到出院的全面護理工作，8小時在班，24小時負責，并且，責任護士有責任及時向醫生反映病人情況并對醫生的處理措施提出意見、建議。［3］明確責任是良好履行工作職責的第一步，只有這樣，相應崗位上的工作人員才會明白自己的工作內容、確定工作方式，而因瀆職出現的責任問題，相應崗位的工作人員也不易推脫責任。這樣以促使其養成認真、務實、負責的良好工作習慣。

另外，醫療工作是每時每刻同生命賽跑的事業，我們不能等待崗位上的醫務人員通過自我反省、自我學習來認清自己的倫理責任，因而解放軍第一八一醫院結合實際工作與倫理道德準則編寫了《醫院醫療工作倫理道德手冊》向全院發放，詳細列舉了每個科室的倫理職責，并要求醫務人員依照其執行，為相應崗位的醫務人員明確了其所負有的倫理責任，防止因個人認知水平出現倫理認識偏差。

1．2 團隊工作模式對責任履行的促進

醫務工作人員雖然對履行其職責負有不可推卸的責任，但是他們對工作責任的履行都是在一定的環境與制度背景下進行的，必然受其制約。因而一個有利于工作人員更加有效率的履行其責任的環境、制度就是十分必要的。現代管理的實踐已經在諸多領域證明了團隊工作模式的高效能，醫療團隊工作模式的設計初衷既是為了改善工作平臺、提高效率，減輕醫務工作者個人壓力。醫療團隊的組建是為著一個共同的目標——病人的康復，團隊成員必須相互促進、相互幫助才能完成共同責任與其中的個人責任。醫療團隊工作模式最終通過兩個方面促進個人責任的履行:一是團隊成員對個人成就的需求，二是團隊榮譽感。大多數人都會有自己的職業理想，都希望從中實現個人價值，團隊工作模式為個人實現其價值搭建了更加寬廣的舞臺，但團隊中的某些怠惰者有可能會成為積極者的絆腳石、攔路虎，為此，想實現個人價值的成員必須幫扶、督促怠惰的成員。另一方面，團隊為每個成員帶來榮譽感、集體歸屬感，同個人在工作中充滿競爭與攀比一樣，團隊也會在工作中產生競爭，團隊成員會為了自己的團隊贏得榮譽更加努力履行自己的職責，爭取做出出色的工作成績。

1．3 學科整合的責任原理

學科整合有兩個方向，一是將發病率高、發病人群廣的常見病、多發病設置專科，例如我院將糖尿病從內分泌科分化出來形成糖尿病專科;二是將診療疾病相近、業務相關的科室合并，例如一八一醫院的腎臟中心由腎內科、腎移植科、血液凈化中心、腎臟病專科門診和腎臟病專科實驗室整合而來。［3］進行這樣的整合在經濟與管理的角度是基于效益原則;從倫理道德的角度來說，這樣的整合是基于責任原理。

首先是醫院管理者有責任追求醫院資產、設備的效用最大化，防止資產閑置;其次也更為重要的是，醫生有責任維護病人的利益，幫助病人以最小的代價看好病、恢復健康，這里的代價既指資金的代價，也包括精神代價、健康代價。但如今現實中的情況是醫生的責任同醫生的個人利益產生了沖突，由于醫生個人收入同患者付出的醫療費用、科室收益掛鉤，一些科室的醫生為了科室的利益及個人的利益，選擇了犧牲自己的職業道德和病人的利益。醫生往往根據自己科室的特點考慮治療方案，而不是根據患者的病情考慮治療方案，擅長保守治療的科室即使病人應該手術也勸其保守治療，擅長手術治療的科室則是即使可以保守治療也告知其必須手術治療，使患者付出了巨大的本不應付出的代價。學科整合后，一是可以使有限的醫療資源得到有效應用;一是減少了利益分野，例如腎臟疾病相關科室成為同一科室，彼此之間不再存在利益競爭關系，科室效益與個人收益同治療效果形成正相關關系，促使醫生自覺擔負起其職業責任，真正從科學的角度來考慮疾病診治方案。

2 白求恩精神在責任教育中的應用

良好的道德認知是醫德原則和規范轉化為醫療道德行為的基礎。［4］白求恩精神一直是我國醫療戰線對醫務工作者、醫學生進行醫德醫風教育的重要內容，可以說，白求恩精神所起的作用甚至比白求恩生前救治傷病員所起的作用還要大——治療、鼓舞了幾代醫學工作者的心靈。對于白求恩精神，毛澤東將其高度總結概括為“對工作的極端的負責任，對同志對人民的極端的熱忱。”由此可知，對白求恩精神主要是把握兩點，一是負責任，一是對人熱忱。我們宣教工作的重點是“極端的負責任”，具體來說，有以下幾點:①作為一名醫務工作者，首先要明確自己要負責任的對象，是患者而不是上級領導，是以患者為中心來開展工作;②要明確自己的責任，是完成規定動作就是完成責任嗎?顯然不是，醫療服務行業是一個十分特殊的服務行業，不單單要治愈患者身體上的創傷，也要治愈患者心理的創傷，更不能治好了生理的傷痛留下心理的傷痛。白求恩認為醫務人員只有一個責任，而“這個責任就是使我們的患者快樂，幫助他們恢復健康，恢復力量”;③要認清自己為什么負有這樣的責任。首先是工作本身性質使然，醫療行業的存在就是為了療救傷病、恢復人體健康;其次是因為社會角色分工導致，扮演相應的社會角色時必須承擔相應的社會責任;④是要認識到負責任既是一種工作態度更是一種工作要求。而“責任一經行為主體認同，就會產生強烈的責任感，就會成為自己的內心信念和自覺行動”。［5］

3 效果

通過各種責任落實措施、制度改進與責任教育的加強，解放軍第一八一醫院的醫務工作者不斷以更加良好的風貌來面對患者，使患者滿意度在近幾年來有了大幅度的提高，從2006年的82%提高到2009年的92%，2010年的出院患者滿意率更是達到了95%以上。2010年相比2005年，醫療糾紛千人投訴率下降了40%。

［1］ 程東峰．責任倫理導論［M］．北京:人民出版社，2010:23－27．

［2］ 梁紅娟，李剛，郭照江．倡導科學道理可以從根本上加強醫德建設［J］．中國醫學倫理學，2010，23(6):10－11．

［3］ 向月應，王慶林．現代醫院整體醫療理論與實踐［M］．北京:人民軍醫出版社，2009:40，42，201．

［4］ 達芳菊．論醫務人員職業道德修養的若干問題［J］．中國醫學倫理學，2009，22(4):75 －76．

［5］ 程東峰．責任論［M］．北京:中國林業出版社，1994:14．