高位腰椎間盤突出癥的臨床研究進展

王 超 趙長福 劉 波 王志申 肖甲宇 李海峰 于澤陽 亓玉彬

(吉林大學中日聯誼醫院骨科，吉林 長春 130033)

高位腰椎間盤突出是指L3-4及以上節段的腰椎間盤突出。目前并沒有國際標準的定義，但是大多數學者認為包括L1-2、L2-3和L3-4，3個節段的椎間盤突出〔1〕，也有學者認為包括 T12～L1在內的4個節段的椎間盤，有的將L3-4椎間盤列入低位腰椎間盤〔2〕，還有的學者認為只有 L1-2和 L2-3為高位腰椎間盤突出〔3〕。高位腰椎間盤突出臨床表現常混有股神經，坐骨神經及不典型腰腿疼，癥狀不典型，且常常并發低位腰椎間盤突出癥，非常容易造成漏診和誤診，漏診和誤診率可達30% ～40%〔4〕，手術治療也較為困難，效果不明顯，兩次以上手術率達到26.7%〔5〕，故應對該病提高認識，降低漏診誤診率。

1 高位腰椎間盤突出癥的發病機制

高位腰椎間盤突出癥總體發病率低，但是文獻報道不一，國外報道為3% ～10%不等〔6〕，國內林安俠等〔7〕報道為1% ～10%，胡有谷等〔8〕統計為1.3% ～3.5%，隨著MRI及CT等輔助檢查的廣泛應用以及臨床醫生對該疾病的重視，近年來發病率有所提高。高位腰椎間盤突出癥的發病機制并不清楚，目前認為與年齡，性別，職業，外傷，病史，發育畸形等有關〔9〕，發病年齡在40～50歲之間為高峰，而且以體力勞動者發病率高，年輕患者大多為外傷所致〔10〕。青少年腰椎體與骺軟骨終板之間正處于發育階段，組織結構較薄弱，纖維環和髓核的彈性佳，因此臨床較少發生椎間盤突出，椎間盤及附屬結構發育異常是導致突出的原因，而外傷則是重要誘因(青少年高位腰椎間盤突出癥1例)。李立新等〔11〕也認為與脊柱的繼發病變有關，如終板缺陷，脊柱軟骨病有關，而且還與脊柱的病史有關尤其是下腰椎融合術后的病人。目前部分文獻報道與腰椎退變有關。但是方健等〔12〕認為與其解剖有關，高位腰椎位于胸椎和下腰椎之間，相對于下腰椎而言，活動范圍和負荷較小，與退變的關系不大。Saberi等〔13〕認為與性別無顯著相關性，而與脊柱病史有關。但是Kjaer等〔14〕認為青少年的腰椎退變比較常見，男性的退變以高位突出為主，女性以低位突出為主。

2 高位腰椎間盤解剖特點與臨床表現

上腰椎位于下胸椎和下腰椎之間，脊柱弧度由后凸轉為前凸，而椎體的高度和寬度以及面積逐漸增加，椎間盤的厚度和橫截面積也相應增大，活動范圍增加，所以發生椎間盤突出的可能性增加。而且上腰部椎管多呈卵圓形及近三角形，前者無側隱窩，后者有較淺的側隱窩，椎管容積較之下腰椎管大，硬膜囊內神經組織較多，部分患者的圓錐及馬尾可達L2水平，硬膜外脂肪很少，而神經根向前外下傾斜，越往下傾斜度越大，長度越長。硬膜外前間隙很小，尤其 L2-3和 L3-4最小，只有1～2 mm〔15〕。由于硬膜外前間隙很小，沒有緩沖的空間，而且神經根短鄰近或處于腰骶膨大，稍有椎間盤突出，即對脊髓形成明顯壓迫，特別是L1間盤可以壓迫圓錐，還有個別患者的圓錐可以達L2椎體下緣，可見個體差異比較大。由于鞘內復雜的解剖結構及變異，高位腰椎間盤突出后壓迫較多神經組織，出現神經損害的程度較重，且定位體征不明確，多有較嚴重腰痛癥狀，范圍比較大。使病變在同一節段的患者可能表現為完全不同的癥狀體征;且即使同一節段的突出，也因椎間盤突出的方向及位置不同，所產生的癥狀體征就完全不同。在病變間隙棘突間側方有局限性壓痛點，有時范圍較大或壓痛不明顯。此外可有下腹部、腹股溝區或大腿前內側及小腿前側疼痛。感覺減退的范圍可累及腹前、小腿內側或整個下肢，個別甚至可達臍平面〔16〕。Pasztor等〔17〕發現25%的病人性功能障礙及排尿，排便困難，80%的患者腦脊液蛋白不同程度升高，另有26.9%的患者有自主神經功能紊亂。大多數學者都認為“大腿前面疼痛”(anterior thigh pain)是高位腰椎間盤突出癥的特異性癥狀;而Joseph〔18〕在治療低位腰椎間盤突出癥時發現大腿前方的疼痛竟然也得到了緩解，所以他認為，低位腰椎間盤膨出或突出而導致后縱韌帶損傷或L4、L5關節面增生激惹股神經或股四頭肌過度疲勞等同樣會產生大腿前面疼痛。所以當患者出現單一的大腿前面疼痛時并不能作為診斷高位腰椎間盤突出癥的可靠指標，還應當結合其他的輔助檢查。所以本癥臨床特點多為:①腰腿痛癥狀重、范圍廣，且常為單側或雙側整個下肢痛;②下肢感覺減退范圍廣泛;③膝反射減弱或消失;④下肢肌肉癱瘓常見;⑤股神經或坐骨神經牽拉試驗多呈陽性;⑥括約肌功能障礙。但是并不是每一個患者都會出現上述癥狀，而且常合并低位間盤突出，所以需要結合相關檢查才能做出診斷。

3 輔助檢查在診斷中的意義

近十幾年，隨著CT、MRI及介入造影的臨床應用，對疾病的診斷做出了極大的貢獻。X線平片不能診斷和定位，但是有一定的參考價值，如椎間隙窄，生理曲度的變化以及是否有腰椎滑脫等，還可以排除結核、腫瘤等疾病。沈寧江等〔19〕認為脊髓造影有確診意義。Albeck等〔20〕在一項前瞻性研究中發現，CT陽性率最高，其次是MRI，第三位是脊髓造影。CT掃描組織分辨率高，可以直接顯示突出的椎間盤位置，大小，密度和周圍組織的比鄰關系，黃韌帶的肥厚以及是否有后縱韌帶的肥厚鈣化，并且還可以直接測量椎管的大小。但是CT還是有一定的誤差，主要是因為上腰椎位于胸椎和下腰椎之間，生理曲度由后凸變為前凸，致使L1-2和L5～S1之間椎間隙交角較大，掃描平面和椎間隙難以完全平行，圖像不精確造成數據錯誤，給診斷帶來困難。特別是有代償性脊柱側彎時更容易漏診〔19〕。而且一般的腰椎CT只是平掃L5～S1節段，所以懷疑是高位腰椎間盤突出癥時應對上腰椎進行掃描。MRI由于具有縱向和橫向掃描的優點，是非常有效的輔助檢查手段。由于高位腰椎管硬膜外間隙小，側隱窩存在率小，故脊髓造影確診率較低位者高，有較好的實用價值〔20〕，Pasztor等〔17〕研究發現脊髓造影可以使用，但是沒有必要廣泛使用。

4 治療方式

高位腰椎間盤突出癥因椎管緩沖余地小，如不能及時診斷，早期解除對脊髓等神經組織的壓迫，癥狀會因損傷嚴重而難以恢復，自行緩解可能不大。早期診斷、及時治療，盡量解除對馬尾和神經根的壓迫因素，這是治療本癥的關鍵。為此大數學者認為一旦確診手術為首選方法〔5，12〕。少數人〔21〕認為對年齡輕、單純突出且突出物小，癥狀體征不重者，可以采取正規保守治療，例如臥床休息、牽引、藥物、腰圍固定等。但是對于病史長、突出物明顯、有典型神經根損傷及伴有椎管狹窄者考慮及時手術。對有嚴重神經根損傷及高度懷疑髓核破入椎管甚或合并癱瘓者應在積極做好術前準備同時盡早手術。至于手術方式以及手術方式的選擇，目前并沒有確切的定論。國內大體有兩種方向即前方以及后方入路手術方式有多種選擇。不論采用前路或是后路，都各有優缺點。采用前路手術，優點是手術不會暴露椎管，不觸動硬膜囊及神經根，避免了損傷性炎癥的發生;還可避免硬膜外及神經根周圍血腫、瘢痕和粘連，減少了患者術后并發癥。缺點是不能在直視下判斷椎間盤的突出情況及椎管、神經根管和神經根的具體解剖位置，不能切除已脫入椎管內的椎間盤組織;不能切除增生的小關節骨質及肥厚的黃韌帶，對椎管、神經根管狹窄造成的壓迫解除是有限的;而且因為手術視野問題無法看到硬脊膜及神經根，容易造成腦脊液漏和神經的損傷;手術復雜且創傷一般較大;有造成腹膜、輸尿管、腎臟、腹后壁血管及交感神經叢損傷的可能性;特別是L1-2間盤突出手術時如果刺激膈肌，容易引起難控制的呃逆。如果采用后方入路可以實現全椎板減壓，切除肥厚的黃韌帶及增生的小關節突;可以擴大神經根管，解除椎管狹窄及神經壓迫的因素;可在保護硬脊膜及神經根的情況下直視切除椎間盤，避免損傷神經根和硬膜囊;因脊柱后方沒有重要的解剖結構，手術視野好，易于操作，損傷小，很少發生與切口有關的嚴重并發癥;用自體小關節骨質進行椎間植骨，可以避免取髂骨區的并發癥，減少手術時間，降低手術出血量，降低患者的手術費用。但是后路手術破壞了脊柱后方結構，可造成術后腰椎不穩，滑脫而引起腰痛;術后植骨不融合，假關節形成等。申勇等〔22〕研究發現優良率為86.4%，骨性融合率為95.45%，無腰椎不穩發生。但是具體的手術方式還是要根據患者的具體情況，上腰椎的解剖以及影像學資料綜合分析。齊強等〔23〕研究表明，經側前方入路行胸腰段椎間盤切除術術野直視、清晰，相對安全且有效，是胸腰段椎間盤突出癥外科治療的首選術式。而上腰椎極外側型突出采用經峽部外緣入路術式，該術式最大限度地保留了椎板結構的完整性，是極外側型突出的首選術式，竺湘江等〔24〕主張L1-2間盤突出首選側方入路椎間盤摘除并加取十二肋或髂骨植骨融合術，可減少神經損傷等并發癥和復發，從而減少二次手術的可能，如疑有髓核破入椎管，或伴有椎管狹窄時，可采用或合用后路椎板減壓，髓核摘除。申勇等〔22〕建議高位腰椎間盤手術均應行植骨融合內固定，以穩定異常活動的運動節段，避免術后腰椎不穩的發生。因上腰椎管容積相對較。

綜上所述，高位腰椎間盤突出癥的發生可能與年齡，性別，職業，外傷，病史，發育畸形等因素有關，近年來隨著醫療水平的發展及對該病的認識，發病率有增高趨勢。由于高位腰椎間盤的臨床表現復雜，漏診、誤診率高，而且二次手術率高，所以一旦確診應及時手術治療以避免神經功能恢復困難甚至造成終身殘疾，前路或者后路手術均可以達到很好的效果。

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