Smith-Peterson切口空心埋頭雙向拉力螺釘固定Pipkin I、Ⅱ型股骨頭骨折10例

張佳亮 王成學(xué) 于鐵成 譚 磊 祁寶昌 孫大輝

(吉林大學(xué)白求恩第一臨床醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，吉林 長春 130021)

在髖關(guān)節(jié)損傷中，髖關(guān)節(jié)后脫位伴股骨頭骨折較為少見，是創(chuàng)傷骨科中較為棘手的問題〔1～3〕。股骨頭與髖臼的位置關(guān)系和撞擊力的矢量決定了產(chǎn)生的損傷類型，常認為是由于髖臼后壁對股骨頭的剪力所致，在股骨頭后脫位的過程中集中于股骨頭部的強大力量與髖臼后壁撞擊導(dǎo)致股骨頭骨折〔4，5〕。保守治療還是早期手術(shù)治療以及手術(shù)入路的選擇問題爭論頗多，本院自2005年以來應(yīng)用Smith-Peterson切口，空心埋頭雙向拉力螺釘早期手術(shù)治療髖關(guān)節(jié)后脫位合并Pipkin I、Ⅱ型股骨頭骨折10例，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例10例，其中男8例，女2例，年齡25～55〔平均(38±13)〕歲。均于傷后6 h以內(nèi)就診。左側(cè)6例，右側(cè)4例，均為車禍致傷。Pipkin分型I型(髖關(guān)節(jié)后脫位伴圓韌帶止點下內(nèi)側(cè)骨折)4例，Ⅱ型(髖關(guān)節(jié)后脫位伴圓韌帶止點上外側(cè)骨折)6例。均于傷后6～8 h內(nèi)行手法復(fù)位。6例于傷后8 h內(nèi)手術(shù);4例由于其他合并損傷，于傷后1 w內(nèi)手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法與術(shù)后處理 連續(xù)硬膜外麻醉下，患者仰臥位，取Smith-Peterson切口。切口起自髂嵴中部，向前經(jīng)髂前上棘，再向遠側(cè)偏外(指向髂骨外緣)延伸8～10 cm，切開皮膚及皮下組織，辨認并保護股外側(cè)皮神經(jīng);緊貼闊筋膜內(nèi)緣切開深筋膜，將闊筋膜張肌翻向外下，牽拉縫匠肌和股外側(cè)皮神經(jīng)向內(nèi)上;顯露股直肌和髂腰肌，顯露股直肌在髂前下棘的起點，將股直肌起端切斷并翻向下，顯露髖關(guān)節(jié)囊前部，注意勿損傷旋股外側(cè)動脈升支及股直肌肌支;“十”字切開關(guān)節(jié)囊，向外牽拉股骨頭，可見髖臼內(nèi)股骨頭骨塊及關(guān)節(jié)軟骨碎塊，外展、外旋顯露股骨頭粉碎處，取出骨塊和關(guān)節(jié)內(nèi)的碎塊，對較小的骨塊予以摘除，對較大的位于負重區(qū)的骨塊行直視下復(fù)位用3 mm或4 mm空心拉力埋頭螺紋釘固定，使螺釘完全在股骨頭內(nèi)，再將髖關(guān)節(jié)復(fù)位，縫合關(guān)節(jié)囊，放置引流管，逐層縫合切口。術(shù)后置患肢于外展中立位。48 h內(nèi)拔除引流管，使用抗生素2～4 d，術(shù)后第2天做股四頭肌收縮，1～2 w后活動髖關(guān)節(jié)，6 w后扶雙拐下地，3個月后逐漸負重。

1.3 評定標準(Brumback法)優(yōu):正常髖關(guān)節(jié)活動，無疼痛，無明顯的影像學(xué)改變;良:正常髖關(guān)節(jié)活動范圍的75%，無疼痛，影像學(xué)評價輕度改變;可或差:髖關(guān)節(jié)疼痛伴中度或嚴重髖關(guān)節(jié)活動受限，中度或嚴重影像學(xué)不良，或退行性關(guān)節(jié)病變。

1.4 結(jié)果 本組10例患者全部獲得隨訪，隨訪時間3～7年，平均5年。采用Brumback評價方法，優(yōu)9例，良1例，無股骨頭壞死。

2 討論

股骨頭因其血供的特殊性而易于發(fā)生股骨頭壞死，青壯年股骨頭骨折后股骨頭壞死率更高，故多數(shù)研究認為應(yīng)在8 h內(nèi)急診手術(shù)治療〔3〕。但股骨頭骨折多為車禍致傷，有些合并重要臟器損傷，需要在病情穩(wěn)定、重要臟器傷處理后，才能考慮手術(shù)治療。本文經(jīng)驗是如果合并髖脫位，力爭在首診第一時間將脫位復(fù)位，這樣可以降低股骨頭壞死的概率。如果不能在24 h內(nèi)手術(shù)，最好盡早行髖關(guān)節(jié)復(fù)位并行患肢牽引以減少創(chuàng)傷缺血和股骨頭的壓力，同時對患者進行全面評估，盡早行手術(shù)治療。對于手法復(fù)位不佳、關(guān)節(jié)腔內(nèi)有大骨折片者應(yīng)盡早手術(shù)。

以往對于髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭骨折Pipkin I、Ⅱ型多采用閉合復(fù)位，骨折塊亦可達到解剖復(fù)位;但保守治療常容易遺漏關(guān)節(jié)內(nèi)的碎小骨塊、軟骨塊等，如不及時發(fā)現(xiàn)并處理，會造成關(guān)節(jié)軟骨磨損，早期形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。而手術(shù)可在直視下清除關(guān)節(jié)內(nèi)碎骨塊，準確復(fù)位，保證關(guān)節(jié)的平整，為骨折愈合創(chuàng)造條件;同時大大降低了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。有些研究通過對26例股骨頭骨折進行手術(shù)治療認為，股骨頭骨折后的早期解剖復(fù)位及堅強固定是取得良好治療效果的保證〔5，6〕。

股骨頭血供主要來源于囊外動脈環(huán)的外側(cè)頸升動脈〔7〕。外側(cè)頸升動脈位于髖關(guān)節(jié)囊的后外側(cè)，是營養(yǎng)股骨頭的最重要的血管，其存在和走行恒定，出現(xiàn)率為100%，管徑粗(外徑可達1 mm)，進入關(guān)節(jié)囊后分出2～5支髓外側(cè)動脈，分布于股骨頭上2/3的區(qū)域。該動脈一旦破壞，將要導(dǎo)致股骨頭的壞死〔7，8〕。前內(nèi)側(cè)Smith-Peterson切口不會損傷該動脈，但是Kocher-Langenbeck切口是容易傷及該動脈。有些研究經(jīng)過分析發(fā)現(xiàn)采用Kocher-Langenbeck切口出現(xiàn)股骨頭壞死的概率比Smith-Peterson切口高3.2倍。筆者認為，對于Pipkin I、Ⅱ型骨折采用前側(cè)入路，顯露充分，不傷及股骨頭的外側(cè)頸升動脈，股骨頭壞死的并發(fā)癥少見，便于復(fù)位和固定。對于不需探查坐骨神經(jīng)、未合并髖臼骨折(尤其是髖臼后壁骨折)的患者前路手術(shù)更為恰當。

本組選用4或3 mm空心埋頭雙向拉力螺釘作為股骨頭骨折的內(nèi)固定材料。傳統(tǒng)方法是選用4.5 mm松質(zhì)骨螺釘垂直于骨折面交叉固定，釘帽埋于關(guān)節(jié)軟骨面下，防止損傷髖臼軟骨;但金屬螺釘存在以下缺點:①需二次手術(shù)取出螺釘;②長期在體內(nèi)存留，易松動、退釘。但是本文采用的空心埋頭雙向拉力螺釘在頭側(cè)和尾端都有螺紋，有雙向加壓的功能，當釘尾埋入關(guān)節(jié)面中不會發(fā)生釘?shù)拿撀浜退蓜印Ｒ虼耍谥委煿晒穷^骨折合并髖關(guān)節(jié)后脫位患者時，經(jīng)前內(nèi)側(cè)Smith-Peterson切口，利用雙向加壓螺釘固定可良好地治療股骨頭骨折。

1 劉春紅，杜鐵橋，董 杰，等.成人股骨頭缺血壞死并軟骨下骨折:平片、CT與MRI和病理結(jié)果的對照研究〔J〕.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2010;14(13):2353-6.

2 張德寶，王鐵軍，谷貴山.高齡股骨頸骨折患者行全髖關(guān)節(jié)置換與人工雙極股骨頭置換的比較〔J〕.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2008;12(9):1651-4.

3 趙漢民，吳敏剛，章錦輝，等.股骨骨折合并同側(cè)髖臼骨折股骨頭脫位的治療〔J〕.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004;6(11):1299-300.

4 杜廣宇，趙文志，何盛為，等.人工股骨頭置換與內(nèi)固定治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效的比較〔J〕.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2010;14(26):4870-3.

5 諶業(yè)光，蔣煜青，黃 健，等.股骨頭骨折分型與臨床治療研究〔J〕.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008;10(4):390-2.

6 曹奇勇，吳新寶，朱仕文，等.髖臼骨折合并股骨頭損傷的診治〔J〕.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007;9(11):1012-4.

7 賈全章，姜洪和，王長純，等.三種帶血運髂骨移植術(shù)治療成人股骨頭壞死〔J〕.中華顯微外科雜志，2001;(2):146-7.

8 趙德偉，王本杰，王衛(wèi)明，等.股骨頭修復(fù)與重建術(shù)后血運重建的數(shù)字減影血管造影評價〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志，2006;86(7):438-41.