臨床藥師在腫瘤內科開展藥學查房的工作模式探討

劉寧，童本定，魏青，丁年羊，丁選勝（.中國藥科大學臨床藥學教研室，南京0009；.江蘇省腫瘤醫院藥劑科，南京 0009）

藥學查房是以臨床藥師為主體，獨立在病區內對患者進行的以安全、合理用藥為目的的查房過程。其主要內容為觀察患者用藥后的療效及不良反應，同時對患者進行藥學教育，并接受患者及家屬的用藥咨詢。臨床藥師深入臨床，通過與患者面對面的交流，向其提供準確的用藥指導，可提高患者用藥的安全性、有效性及依從性。由于腫瘤疾病本身及其用藥具有特殊性，因此筆者依托腫瘤專科醫院，在內科開展藥學查房，探索符合腫瘤內科特點的藥學查房模式。

1 藥學查房前的準備工作

1.1 臨床知識準備

臨床藥師的知識儲備側重于藥理學、藥劑學、藥物化學等方面，而對于臨床相關知識比較匱乏。在進入臨床前，應學習腫瘤內科疾病的診斷方法、治療原則及最新的治療指南。由于藥理學教科書知識較陳舊，臨床藥師應認真閱讀并掌握腫瘤內科常用藥物的說明書，尤其是化療藥物的說明書，并進行相應的歸納與總結[1]。在日常工作中，還應虛心向臨床醫師學習，以便更好地開展藥學服務工作。在熟悉腫瘤內科相關疾病及藥物的同時，還應掌握高血壓、糖尿病等中、老年常見疾病的藥物治療。

1.2 查房對象的選擇

（1）初次化療患者:其對化療目的及毒副反應沒有系統的認識，可能會存在一定的恐懼心理，臨床藥師有必要進行化療前的藥學教育，消除其顧慮，宣教可能出現的不良反應及相應的處理措施。（2）開始下一周期化療的患者:在進行下一周期化療前，對患者化療間歇期的身體狀況進行調查，目的是通過了解患者間歇期的身體狀況，調整相關藥物，以減少不良反應的再次發生。（3）發生不良反應的患者:接受化療的患者較常出現骨髓抑制、惡心、嘔吐、腹瀉等不良反應。對于發生不良反應的患者，臨床藥師應盡快了解患者不良反應的發生、處理及轉歸，及時填寫《藥品不良反應/事件報告表》并上報，定期進行歸納總結。（4）即將出院患者:對出院患者交代出院帶藥的正確使用及不良反應的處理措施、飲食方面的注意事項等。

1.3 患者信息的準備

選定藥學查房對象后，詳細了解患者目前的病情和用藥情況。熟悉患者的現病史、用藥史、相關實驗室檢查；患者的用藥情況，主要為化療藥物，同時注意藥物的輸注順序與滴速。對于不清楚的信息應在查房過程中進行詢問。同時，應準備好需要進行患者教育的內容。在查房前應與臨床醫師溝通，把握言辭的一致性[2]。

2 藥學查房

2.1 自我介紹、說明查房目的

首先進行自我介紹，表明自己臨床藥師的身份，消除患者的疑惑。由于多數患者對臨床藥學、臨床藥師不了解，因此有必要簡單陳述一下本專業。其次說明查房目的，根據不同的查房對象，查房目的也不盡相同。例如:對于初次化療的患者主要進行化療療效、不良反應及化療期間注意事項的宣教；對再次化療的患者主要了解化療間歇期身體狀況；對于發生不良反應的患者主要了解不良反應發生時的癥狀、處理措施及轉歸。向患者說明查房目的，可使患者回答臨床藥師的題問更有針對性。

2.2 化療反應調查

2.2.1 首次化療患者。對于首次入院化療的患者，臨床藥師可跟隨臨床醫師進行入院查房，查房時詢問患者的用藥史、過敏史、不良反應發生史等。在醫師制訂好化療方案后臨床藥師應進行藥學查房，主要工作是宣教化療目的及化療藥物可能導致的不良反應，以消除患者內心的緊張情緒。如，直腸癌術后輔助化療的患者接受奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶（FOLFOX）方案化療。臨床藥師應根據化療方案向患者講解化療期間的注意事項。奧沙利鉑較常出現神經毒性反應，主要表現為肢體末端感覺障礙或感覺異常，通常遇冷會激發，可發生短暫的咽喉部感覺麻木，出現呼吸或吞咽困難。囑患者接受化療期間注意保暖，不觸碰金屬物體，用溫水洗漱，不食冷食、飲冷水。氟尿嘧啶可能導致口腔潰瘍、腹瀉、色素沉著等不良反應。囑患者化療期間應注意口腔衛生，飯后漱口，按時服用預防口腔潰瘍的藥物；同時，若發生水樣腹瀉應及時通知醫師，醫師會根據情況作對癥處理；氟尿嘧啶可導致皮膚色素沉著，多出現于面部和四肢，囑患者避免直接接受陽光照射，因為照射可致色素沉著加重。

患者接受化療過程中，臨床藥師在日常查房時應詢問其化療反應，內容包括食欲狀況，是否惡心、嘔吐，口腔情況，大小便情況，是否發熱，皮膚情況，是否脫發及周圍神經反應等。詳細記錄患者初次化療后的反應，有助于對下一周期的化療方案及輔助藥物進行相應調整，實現個體化用藥。

2.2.2 再次入院化療患者。例如，患者，男性，63歲，姑息性全胃切除術后，予“多西他賽60 mg，靜脈滴注，第1、8天；奧沙利鉑 100 mg，靜脈滴注，第1、8天；氟尿嘧啶1.0 g，靜脈滴注，持續22 h，第1～4天；亞葉酸鈣 200 mg，靜脈滴注，第1～4天”化療。化療第1周期結束后19 d再次入院，進行藥學查房。目的:了解患者化療間歇期的生命體征。患者訴出院后4 d內，出現水樣便，最多每日4～5次，自服藥后改善。本次化療結束時，提醒醫師，患者上一周期間歇出現水樣腹瀉，建議給予洛哌丁胺預防本周期再次出現腹瀉，醫師采納了意見；同時，囑患者正確服用洛哌丁胺。

2.3 藥學咨詢與患者教育

2.3.1 藥學咨詢。在查房過程中，常有腫瘤患者問及化療期間的飲食注意事項。筆者查閱相關資料，建議患者在化療過程中應少食多餐，清淡飲食，進食喜歡的食物，選擇高蛋白、富含維生素、易消化的食物[3]。化療間歇期，應正常飲食，攝取高蛋白、高碳水化合物、高維生素、低脂肪、易消化食物。總原則應當“饑飽適當，脂肪適量，食物多樣，食鹽不過量”。忌生冷、油炸、甜、辛辣、熏制、腌制、油膩食物。

藥學查房過程中，患者常問及身體的不適是否為藥物導致。如，患者，女性，67歲，胃癌術后化療后多發轉移，予“紫杉醇90 mg，靜脈滴注，第1、8、15天”單藥化療，化療第3周期時甲床變為暗紅色。詢問臨床藥師甲床變色是否為藥物所致。患者接受化療過程中未使用其他藥物，但筆者不能確定是否為紫杉醇所致，需查閱資料后再予答復。查閱藥品說明書發現色素沉著或甲床變色并不常見（發生率約2%）。這就要求臨床藥師熟知化療藥物導致的不良反應，同時具備辨別疾病癥狀與藥品不良反應的能力。

2.3.2 患者教育。藥學查房過程中，主要針對藥物用法用量、不良反應進行宣教。如，患者，男性，41歲，左肺癌廣泛轉移放化療后，予“厄洛替尼150 mg，口服，qd”治療。患者閱讀說明書后詢問醫師，說明書中指出奧美拉唑不能與厄洛替尼同時服用，但患者長期服用奧美拉唑抑制胃酸分泌，可換用什么藥物。醫師囑其換用雷尼替丁。臨床藥師仔細查閱說明書后發現，厄洛替尼的溶解度與pH值有關，pH值升高時，厄洛替尼的溶解度降低，改變上消化道pH值的藥物會改變厄洛替尼的溶解度，進而影響生物利用度。厄洛替尼與奧美拉唑合用，厄洛替尼的藥-時曲線下面積（AUC）和cmax分別降低46%和61%；與雷尼替丁合用時，AUC和cmax分別降低33%和54%；與雷尼替丁間隔給藥（雷尼替丁150 mg，bid，給藥前2 h或給藥后10 h給予厄洛替尼），AUC和cmax分別降低15%和17%。因此，指導患者應用雷尼替丁前2 h或給藥后10 h給予厄洛替尼。

伊立替康適用于晚期大腸癌的治療，遲發性腹瀉是其劑量限制性毒性，臨床上多給予洛哌丁胺進行治療。查房中發現臨床醫師未對患者進行詳細的用藥指導，因此臨床藥師可以發揮自身作用，彌補此項工作的不足，對應用伊立替康化療、自備洛哌丁胺的患者進行用藥指導。囑患者首次發生水樣腹瀉時服用2粒（4 mg），每2 h加服1粒（2 mg），直至腹瀉停止后12 h。在晚上，可以每4 h服用2粒（4 mg），48 h內如仍無法控制腹瀉，應停用本品，并及時通知醫師。

卡培他濱、替吉奧膠囊為口服氟尿嘧啶類抗腫瘤藥，因服用方便，易進行劑量調整，臨床用量逐漸增多。查房過程中發現，臨床醫師容易忽視向患者交代此類藥的具體服用方法，導致有的患者不認為這是化療藥，持續用藥長達1個月；有的患者在發生不良反應停藥后或忘記服藥后，又自行補服。以上錯誤的服藥方法易導致患者出現嚴重的不良反應。因此，臨床藥師對接受卡培他濱、替吉奧膠囊化療的患者進行藥學教育。囑其早晚飯后0.5 h服用，連續服藥14 d，如中途停藥，不要補服，用藥至第14天即停止。

2.4 查房中發現的問題

順鉑為治療多種實體瘤的一線藥。查房中發現，應用順鉑60 mg·m－2化療的患者，在水化結束時予呋塞米20 mg靜脈推注。考慮到順鉑與呋塞米同時具有腎毒性與耳毒性。臨床藥師查閱順鉑藥品說明書發現，說明書中提及可用呋塞米利尿。但《中國醫師藥師臨床用藥指南》[4]中指出，為預防腎毒性，在用藥前、后大量補液，以降低順鉑血藥濃度，增加其腎臟清除率。水化時可加用甘露醇以加速腎臟的排泄，減少藥物在腎小管中的聚積，但禁止使用呋塞米以增加尿量。查閱文獻資料，2種藥并無相互作用。《中國醫師藥師臨床用藥指南》中提及禁用呋塞米，是考慮其與順鉑同時具有腎毒性與耳毒性。雖然說明書具有法律效力，但從患者安全角度考慮，推薦臨床醫師選擇甘露醇利尿。

3 查房后總結與體會

與患者交流時，語言應通俗易懂，避免使用專業詞匯，以減少交流中的障礙。介紹化療可能出現的不良反應時，語言應恰當、客觀，不夸大、不隱瞞。避免使患者對化療產生畏懼心理或忽視化療藥物產生的反應。如，患者，女性，46歲，胃癌術后，予“多西他賽60 mg，靜脈滴注，第1、8天；奧沙利鉑150 mg，靜脈滴注，第1天；氟尿嘧啶750 mg，靜脈滴注，持續22 h，第1～4天；亞葉酸鈣200 mg，靜脈滴注，持續2 h，第1～4天”輔助化療。化療后第8天，患者出現Ⅱ度口腔潰瘍。藥師查房時了解到，患者口腔潰瘍于用藥后第6天即出現，由于不認為是藥物引起的反應，因此未向醫護人員反映。口腔潰瘍是氟尿嘧啶的不良反應之一，在宣教時臨床藥師未向患者交代，導致其忽視該不良反應。本案例提示，臨床藥師向患者介紹藥物可能的反應時應全面準確。考慮可針對不同的化療方案制作宣教卡片發予患者，便于其全面了解化療可能導致的不良反應及化療期間的注意事項。

對患者的服藥情況進行回訪。藥師查房中對患者進行用藥指導后，應在次日進行回訪，讓患者自述服藥方法。如，患者，女性，61歲，賁門癌術后化、放療后多發轉移，予“替吉奧膠囊60 mg，bid”治療。用藥后第10天出現腹瀉，當天醫囑予洛哌丁胺1盒備用。臨床藥師向患者講解用藥方法:首次服用2粒（4 mg），以后每次不成形便后1粒（2 mg），如不腹瀉則不再服用，每日用量不可超過8粒（16 mg）。次日查房時，患者訴腹瀉3次。臨床藥師詢問患者服藥過程。患者訴早、中、晚各服用2粒。臨床藥師糾正其錯誤的用藥方法后，患者未再腹瀉。本案例提示，對患者用藥情況進行回訪的重要性。一方面，可了解患者的實際用藥情況，及時糾正錯誤的用藥方法；另一方面，可使其對正確的用藥方法加深印象。

對查房過程進行記錄，定期對查房中的問題進行統計，對共性問題可采用講座或小貼士的形式進行宣傳，以擴大臨床藥師的工作面。目前，藥師查房還沒有固定的模式，仍處于探索階段，臨床藥師應做好查房記錄，以從中發現、歸納、總結，逐步形成符合本科室的查房模式。

[1]徐尚禮，任光憑，李國忠.臨床藥師如何在腫瘤專科開展藥學服務工作[J].中國藥房，2011，22（2）:190.

[2]梁 培，方 蕓，丁選勝.臨床藥師藥學查房實踐的體會[J].中國醫院藥學雜志，2009，29（14）:1 226.

[3]錢南萍，魏潤新，許 靜.臨床藥師對腫瘤科藥物治療的藥學監護[J].中國藥房，2011，22（10）:954.

[4]衛生部合理用藥專家委員會.中國醫師/藥師臨床用藥指南[M].第1版.重慶:重慶出版集團/重慶出版社，2009:412-414.