執業藥師對心血管患者的用藥指導

王會玲 宋幗華 顏 彤 張茂林

吉林省四平市婦嬰醫院，吉林 四平 136000

隨著人們生活方式的轉變，慢性病特別是心血管疾病成為許多人的終生困擾。由于用藥時間長，許多患者對自己的病情有了初步的了解，經常是根據自身情況，隨時到醫院或者藥店自行購藥。但由于醫療知識有限，也有一些患者因為盲目購藥而對身體造成繼發傷害。在這種情況下，執業藥師對患者的用藥指導就顯得尤為重要，執業藥師要具備對患者教育有效性和準確性的技能，幫助他們合理用藥，降低風險，最大程度地發揮藥物作用。心血管患者以老年人居多，在他們身上常常伴有兩種以上的其他病癥。所以，執業藥師在向患者介紹藥品的通用名稱、商品名稱、常用名稱、作用特點、預期效果的同時，還要針對藥物性質、患者自身狀況做以特殊性指導。

1 對于以阿司匹林作為心血管患者預防和治療的患者的指導

阿司匹林為百年老藥，在控制血壓、血脂、抗血小板的環節中，花費小、收益大、效價比高、含金量高。50歲以上人群中每天口服一粒阿司匹林可以使心腦血管事件下降25%～33%。可以說在心血管病的治療和預防上，阿司匹林的作用不可忽視。對于購藥患者，執業藥師一定要詳細詢問其是否有既往出血史，并對出血風險進行分析。要告知患者，時刻注意監測有無出血傾向和出血癥狀，對于敏感患者，可酌情監視用量或停藥。對于哮喘患者，由于阿司匹林能松弛支氣管平滑肌，可以引起支氣管痙攣而導致哮喘，即所謂的阿司匹林哮喘，應用腎上腺素難以奏效，故哮喘患者嚴禁使用阿司匹林。對于行冠脈支架植入術的患者，要指導患者做到無禁忌證不停藥。該藥商品名包括新散立、新散立通、佩比加、賽寧、博爾心、拜阿司匹林靈、伯基、介寧、艾比西等。

2 對疑似或確診冠心病患者使用硝酸酯類藥物的指導

硝酸甘油為此類藥物的代表，其他還有諸如耐絞寧、貼保寧、永保心靈、硝酸異山梨醇酯 、消心痛、長效消心痛、異舒吉氣霧劑/針劑、德明麗珠欣樂、莫諾美地、莫諾確特、依姆多異樂定、異樂定長效、益辛保、德脈寧等，該類藥物長期使用產生的最大問題就是耐藥性，對于疑似或確診冠心病的患者，執業藥師可建議其采用合理的給藥方法如間歇給藥法或偏心給藥法。但不是所有的患者都可以采用以上方法，在嚴重不穩定性心絞痛時，采用間歇給藥法或偏心給藥法，在深夜或凌晨時，體內藥濃度降低至最低水平，易發生心絞痛，這種現象即所謂的“零點現象”或“反跳現象”。對此可采用逐漸增量法，即早、中、晚分別給予消心痛 5、10、15 mg，可避免耐藥和“零點”現象的發生。采用偏心給藥法，并在睡前加服1次非硝酸酯類擴血管藥，如硫氮唑酮、左氨氯地平等，既可避免硝酸酯耐藥，又可避免“零點”現象的發生。對于穩定性心絞痛可采用體力活動前臨時預防性服用硝酸酯，或出現胸悶先兆時再舌下含服，平時不用硝酸酯類藥，這樣也可避免耐藥性的產生。由于該類藥物可導致眼及顱內血管擴張，使眼及顱內壓升高，所以青光眼患者應慎用。血管擴張導致的體位性低血壓在老年患者中也非常常見，執業藥師應提醒患者用藥后注意體位變化時低血壓的發生。

3 對高血脂患者的用藥指導

普伐他汀、辛伐他汀等為代表的他汀類藥物以其療效確切、耐受性好、不良反應輕而廣泛應用于高脂血癥的治療。很多患者認為血脂水平只要調到正常，就可以停用調血脂藥物。執業藥師應指導該類患者，掌握他汀類藥物在心血管病一、二級預防中的多向性。對于冠心病或癥狀性動脈粥樣硬化性疾病的患者以及高危患者，均應根據具體情況使血脂水平穩定在更嚴格的范圍之內，而不僅限于正常范圍。對于長期用藥者，要提醒患者定期監測肝功能，如發現異常，應及時減量，也可加用普羅布考。對三酰甘油升高的患者，可建議服用β類藥物。

4 對使用β受體阻滯劑患者的指導

β受體阻滯劑是治療心衰、高血壓、心律失常、冠心病的一線藥物，常用的藥物有倍他樂克、美托洛爾、普萘洛爾、噻嗎洛爾、吲哚洛爾、阿替洛爾等，對于交感活性增高的年輕患者或可能妊娠的婦女可作為首選藥物之一，但對于心率慢、高度房室傳導阻滯的患者要慎用。對于兼有糖尿病的患者，執業藥師要建議患者使用β1受體阻滯劑，如美托洛爾等，既可加快低血糖的恢復，又可在低血糖時避免產生嚴重的心動過緩和血壓上升。另外由于老年人對β受體阻滯劑的耐受性差，個體差異明顯，對于從未服過β受體阻滯劑的患者應更加小心，開始劑量必須從常規劑量的1/4開始，口服后密切觀察2～4 h，觀察心率、血壓的變化，確認無不良反應后方可逐漸加量。

5 對使用鈣離子拮抗劑患者的指導

鈣離子拮抗劑在臨床應用范圍較廣，雙氫吡啶類的鈣離子拮抗劑目前在臨床上主要用于治療高血壓，常用的有硝苯地平、尼群地平、拉西地平、氨氯地平、非洛地平等。非雙氫吡啶類鈣拮抗劑主要用于心律失常（如維拉帕米）和冠心病心絞痛（如硫氮卓酮）。對于使用該藥物的患者，執業藥師應指導患者多注意觀察下肢的浮腫，一旦出現，可加服適量利尿劑進行改善。另外由于鈣內流受阻，使腸道平滑肌高度松弛，常可引起便秘，對于大多數老年人來說，這是該藥一大缺陷。對此可服用一些中藥緩瀉藥緩解癥狀，對于有習慣性便秘者，不建議服用。由于有房室傳導阻滯、心臟停搏及負性肌力作用等副作用，對房室傳導障礙及心力衰竭患者使用時應謹慎，執業藥師應慎重推薦。使用該類藥物在停藥時還要格外注意，必須逐漸減量，在1～2周內實現，以避免出現血壓反跳、心絞痛加重，甚至出現心肌梗死和高血壓危象等停藥綜合征。

6 對使用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）患者的用藥指導

對高血壓、冠心病等心血管患者常規給予此類藥物，可以延緩心血管重構，減少并發癥，延長壽命，減少病死率。血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）類藥物包括依那普利、西拉普利、奎那普利、雷米普利、苯那普利、培哚普利、螺普利、福辛普利等，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）國內應用最多的是氯沙坦、纈沙坦。藥師要向患者說明此類藥物最主要的副作用就是咳嗽，在發生咳嗽時，一定要確認是由于呼吸道的原因還是藥物的原因，如果是因為藥物導致的對咳嗽無法耐受，可以換用其他藥物，如尚可耐受，則耐心等待約4周時間，咳嗽可能會減輕。

7 對使用利尿藥患者的指導

2003年美國高血壓指南（JNC-7）指出，利尿劑是治療高血壓的基礎藥物，大多數高血壓患者需要使用兩種或兩種以上降壓藥，利尿劑是其中之一。和許多藥物一樣，雖然利尿劑也有潛在的不良反應，但仍然是比較安全和有效的高血壓治療藥物。利尿劑包括噻嗪類和非噻嗪類利尿劑，常用的有氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）、吲達帕胺（壽比山、鈉催離）等，在我國，治療高血壓應用比較廣泛的是吲達帕胺（壽比山）。服用利尿降壓藥會產生某些副作用，如低鉀血癥、高脂血癥、血糖升高、高尿酸血癥、血中尿素氮升高等。執業藥師要指導患者服藥應從小劑量開始，根據病情適當加量，尤其老年患者用強效降壓利尿劑時，初始劑量應小，以防排鈉過多、血壓過低。建議患者聯合應用保鉀藥，防治發生水電解質的紊亂。對于高尿酸血癥患者因噻嗪類利尿劑可能誘發或加重痛風發作，故應慎重使用。

對心血管患者特別是老年患者的用藥指導，執業藥師必須仔細了解病情及疾病癥狀，指導患者恰如其分地用藥，一是要減少用藥劑量，一般來說應從小劑量開始，逐步達到個體的最適劑量，一般用量達到成人的1/2或4/3；二是要堅持聯合用藥的原則，即以最小的劑量和最少的藥物種類獲得最大的療效，并保護好自身重要器官；三是要盡量減少用藥種類，選藥時指導患者抓住主要矛盾，盡可能減少藥物帶來的繼發傷害；四是擇時原則，要根據患者自身狀況指導選擇合適的服藥時間，達到事半功倍的效果。另外還要對患者進行必要的健康指導，長時間維持良好生活方式，包括戒煙、規律運動、合理飲食、少量飲酒、維持一定的體重等，增強藥物療效，提高患者生活質量。

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