多節段腰椎間盤突出癥的治療

康 南海 涌 蘇慶軍

(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院骨科，北京100020)

多節段腰椎間盤突出癥是指合并多個間隙(2個及以上)的椎間盤突出。此類患者大多有嚴重復雜的臨床表現，給診斷與治療帶來一定的難度。究竟是哪個節段的病變引起的癥狀，針對何節段進行治療，是臨床醫生面臨的難題。首都醫科大學附屬北京朝陽醫院骨科自2002年1月至2010年6月共收治68例多節段腰椎間盤突出癥的患者，其診斷及治療結果報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組患者68例，男性42例，女性26例，年齡在30～78歲，平均年齡(51±12)歲。有明顯創傷史者22例，慢性腰部勞損者18例，無明顯誘因的患者28例。患者病程在1～15年，平均(3±1)年。其中L1/ 2突出合并L2/3：1例;L2/3合并L3/4：1例;L2/3合并L3/4、L4/5：2例;L2/3、L3/4、L4/5合并 L5/S1：2例;L3/4合并L4/5：16例;L3/4合并L4/5、L5/S1：18例;L4/5合并L5/S1：28例。

患者病程中都有明顯的腰腿痛病史，47例均有不同程度的椎旁叩壓痛。單側小腿外側、足背和足底皮膚麻木者19例，一側或雙側小腿肌肉萎縮者28例，間歇性跛行28例，括約肌功能障礙1例，單足下垂1例。體征：腰椎生理曲度異常31例，椎旁壓痛43例，股神經牽拉試驗陽性16例，直腿抬高試驗小于60°的46例，趾背伸力減弱的48例，下肢生理反射減弱的54例，感覺障礙的48例。每例患者均接受過保守治療但無效。術前采用JOA評分［1］：采用6～17分，平均9.6±2.0分;疼痛評估采用視覺模擬評分法(VAS)評分［2］：0為無疼痛，10為疼痛最重，VAS評分在6～10分，平均(8.2±1.0)分。

1.2 影像學檢查

1.2.1 X線片檢查

本組患者均攝腰椎正側位片，提示腰椎均有不同程度退變。表現為病變椎間隙變窄44例，其中多間隙狹窄40例;間隙無明顯改變4例。本組52例患者同時攝過屈過伸X線側位片，有32例46個椎間隙有失穩表現。

1.2.2 CT檢查

本組患者均行計算機斷層掃描術(computed tomography，CT)檢查。提示雙間隙椎間盤突出46例，三間隙突出20例，四間隙突出2例。其他尚有后縱韌帶鈣化、黃韌帶肥厚、關節突增生內聚、椎板增生肥厚等單一或混合型椎管狹窄改變。8例18個節段椎管表現為典型“三葉”狀改變。

1.2.3 MRI檢查

41例患者行核磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)檢查。其中表現為2個節段突出29例，3個節段突出10例，4個節段突出2例。所有突出的椎間盤均有不同程度的退行性病變，MRI表現為T2低信號。而退行性病變的椎間盤并不都有突出的改變。本組共觀察96個間隙，其中表現為椎間盤膨出47個間隙，突出32個間隙，破裂17個間隙，28個椎間隙出現高密度區(high intensity zone，HIZ)。

1.2.4 脊髓造影檢查

25例行脊髓造影檢查。其中表現為2個節段突出15例，3個節段突出8例，3個節段以上突出2例。

1.2.5 椎間盤造影檢查

對影像學檢查與癥狀不符的患者共28人行椎間盤造影，其中雙節段椎間盤突出19例，三節段椎間盤突出7例，四節段椎間盤突出2例。腰椎間盤造影節段：67個椎間隙。觀察項目：①推注時阻力;②注入造影劑量;③推注時患者的反應。椎間盤造影操作均由同一人完成，注射造影劑時，憑手感測壓，根據注入時阻力分為正常(即壓力高)、壓力略低和壓力減低3個標準;對于注入造影劑的劑量分為小于1 mL、1～2 mL和大于2 mL 3種情況;同時觀察在推注造影劑時是否誘發出患者原有的癥狀。按照Adams M A［3］于1986年進行的歸類：棉球形(cotton ball)、分葉形(lobular)、不規則形(irregular)、裂隙形(fissured)、破裂形(ruptured)，作為影像學評估標準。棉球形和分葉形為正常影像;不規則形、撕裂形和破裂形為影像學異常表現。

1.3 治療方法

本組患者58例選擇后路手術，其中開窗或半椎板減壓單純髓核摘除術33例68個椎間隙(雙側42例，單側26例)，后路減壓同時椎弓根螺釘內固定植骨融合手術25例54個椎間隙;10例20個椎間隙選擇前路人工椎間盤置換手術。

1.4 綜合評價

采用JOA評分和VAS評分反映多節段腰椎間盤突出癥的治療效果。

1.5 統計學方法

對所有手術前后相關數據，使用統計學軟件SPSS 11.0 for windows軟件包進行分析。使用非參數檢驗，不依賴于總體分布，即不考慮是否正態分布的秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 綜合評價結果

術前JOA評分6～17分，平均9.6分，術后JOA評分20～29分，平均(24±2.0)分，使用非參數檢驗，不依賴于總體分布，即不考慮是否正態分布的秩和檢驗，統計量Z=－7.276，雙側概率P＜0.01，與術前比較差異有統計學意義;術前VAS評分6～10分，平均(8.2±1.0)分，術后VAS評分0～3分，平均(1.4±1.0)分，使用非參數檢驗，不依賴于總體分布，即不考慮是否正態分布的秩和檢驗，統計量Z=－7.210，雙側概率P＜0.01，與術前比較差異有統計學意義。不同手術方式之間JOA評分和VAS評分使用多個樣本比較的秩和檢驗，差異無統計學意義，詳見表1。患者均恢復了以前的工作和日常生活，對手術治療的滿意度為60%～95%，平均86%。

表1 不同手術方式之間的評分結果Tab.1 The result of different operation

2.2 合并癥

單純髓核摘除術：復發性腰椎間盤突出癥3例;腰椎椎弓根螺釘內固定融合手術：供骨區合并癥2例，手術1年后自行緩解;植骨融合不良1例，殘留部分臀部疼痛;傷口感染1例，經換藥后好轉。人工腰椎間盤置換手術：切口裂開1例;置換術后手術節段雙側關節突關節自發性骨化融合1例，但假體位置正常，患者無主訴。

2.3 典型病例

患者，女，41歲，腰腿痛2年，下肢無力、麻木10 d，術前腰椎行正側位X片(圖1)提示腰椎生理彎曲變直，腰4、5椎間隙變狹窄，而經過腰椎核磁共振檢查(圖2)提示腰3、4椎間盤明顯突出，腰4、5椎間盤突出相對腰3、4比較輕，手術治療節段只限于腰3、4還是腰3、4、腰4、5都包括，僅靠核磁共振無法明確。腰椎間盤造影時(圖3)腰3、4和腰4、5兩個節段都誘發出患者原有的典型腰椎痛，并且造影后的CT重建也顯示在腰3、4和腰4、5兩個節段，都有明顯的造影劑外漏，故確定手術節段需包括腰3、4和腰4、5兩個椎間隙。手術后患者恢復良好(圖4)。

圖1 術前正側位X線片Fig.1 AP view and lateral view of pre-operation X-Ray

3 討論

3.1 多節段腰椎間盤突出的病理特點

由于多節段的髓核脫水、彈性下降，局部長期應力較高，破裂的纖維環發生變性，反復損傷與修復導致突出髓核組織的骨化。其鄰近結締組織也常表現為一系列繼發性病理改變，如：椎間隙變窄;椎體邊緣骨質增生;神經根損害變性;黃韌帶肥厚;關節突間關節增生;椎管狹窄等。椎間盤退變使人體高度降低、小關節退變后使關節囊和韌帶發生松弛，更加劇了關節突產生異?；顒?，更加劇骨性關節炎的發生，從而導致關節突內聚、側隱窩狹窄。慢性勞損、肌肉萎縮進一步促使腰椎運動節段穩定性下降。

3.2 影像學在診斷多節段腰椎間盤突出癥的作用

影像學檢查是診斷和治療多節段腰椎間盤突出癥的必要手段。對于多節段腰椎間盤突出的病人，X線片可以顯示脊柱的形態結構，是否存在有退行性變、程度如何，是否有病理性破壞，范圍有多大等等，對于患者的篩選、腰腿痛的鑒別診斷等方面具有重要作用。CT掃描是診斷腰椎間盤疾病理想的手段，便于醫生對椎間盤突出病理類型鑒別和定位，不僅可以直接顯示突出物，而且還可以顯示黃韌帶肥厚、椎體后骨質增生、小關節退變，尤其是在顯示椎管狹窄及側隱窩狹窄方面具有優勢。腰椎管造影檢查能夠廣泛地顯示蛛網膜下腔內的神經根和根袖，在攝片時能清晰地顯示神經根的狀況，這是CT掃描所無可比擬的。通過腰椎管造影可以鑒別病變是由于粘連性蛛網膜炎、馬尾神經或椎管內腫瘤、還是由于腰椎退變后神經根受到壓迫所導致。椎管造影后的CT掃描對于腰椎間盤突出繼發椎管狹窄的診斷優于其他各種檢查方法，對于制訂腰椎間盤突出癥患者的治療方案也有十分重大的意義。MRI是一種無傷害性的多平面成像檢查方法，對于診斷多節斷腰椎間盤突出癥的最大特點是較直觀地了解各椎間盤的退變程度、突出或膨出的椎間盤對硬膜囊或神經的擠壓范圍，診斷的準確率要高于CT檢查。椎間盤造影曾被認為操作復雜、可能有合并癥的侵入性檢查手段，一度受到限制，但在多節段椎間盤突出的患者，尤其是患者癥狀與其他影像學表現不符時，作為一種必要的補充檢查發揮了重要的作用［4-5］。Lee S H［6］對椎間盤造影的研究表明，下腰痛癥狀的再現與椎間盤纖維環撕裂的程度有關。

3.3 多節段腰椎間盤突出癥治療節段的確定

雖然存在多平面的椎間盤突出，但多節段突出者并非每個突出的椎間盤都會引起疼痛癥狀。近年來，隨著對退行性椎間盤疾病的進一步認識，同時基于CT、MRI的一些局限性，人們開始關注椎間盤造影檢查在椎間盤疾病的診斷、鑒別診斷、了解病變程度和選擇治療方法等方面的獨特價值［7］。有學者［8］認為，根據椎間盤造影結果，多數多節段椎間盤突出病變中，臨床癥狀是由某一個突出的椎間盤產生的，并非每個退變的椎間盤均誘發臨床癥狀。最近的研究［9］表明，椎間盤造影是一種很好的檢查椎間盤疾病的手段，它可以幫助醫師避免對非器質性病變的椎間盤實施手術。另外，在脊髓造影的同時拍攝過屈過伸側位片，根據椎管內造影劑動態的充盈缺損情況，可以發現在靜息時做CT和MRI無法發現的椎間盤形態變化，并且對診斷節段性椎間失穩具有重要意義。

3.4 多節段腰椎間盤突出癥的手術治療

手術治療的目的是對受壓的馬尾神經和神經根組織進行充分、有效地減壓。單純開窗或半椎板減壓髓核摘除手術是治療多節段腰椎間盤突出癥經典而有效的治療方法，尤其是有限潛行減壓手術，對側隱窩徹底減壓同時最大限度的保持脊柱的中后柱結構。對于中央型椎間盤突出可采用雙側開窗潛行減壓，而對于以一側肢體為主要癥狀的病人單側減壓就可以緩解癥狀。本組多數患者(33例)采用開窗或半椎板減壓單純髓核摘除手術，7例中央型突出采用雙側開窗;而對于26例旁側突出的病人采用單側減壓手術，其中對5例旁側突出并有髓核組織脫出到椎體后緣的病人和2例側隱窩極為狹窄的病人采用半椎板減壓手術。目前尚無確鑿的臨床證據支持在切除突出椎間盤同時常規行腰椎融合手術的必要性［10］。但對于巨大椎間盤突出或合并有椎間失穩的椎間盤突出，在減壓同時應該考慮重建腰椎的穩定性［11］。本組35例患者為巨大椎間盤突出或椎間盤突出合并椎間失穩，其中25例54個椎間隙采用腰椎弓根螺釘內固定植骨融合術。另外，對于年輕巨大椎間盤突出或椎間盤突出合并椎間失穩的多節段椎間盤突出患者，經椎間盤造影確定癥狀集中在一至兩個椎間隙者，為了在治療的同時保持腰椎活動度，對本組10例患者20個椎間隙選擇人工腰椎間盤置換手術，對于恢復腰椎生理序列和椎間隙高度，可取得滿意的療效。

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