2011年我院典型輸液反應(yīng)原因分析

高聲傳，侯曉娜，肖江寧

輸液反應(yīng)為臨床采用輸液療法治療疾病導(dǎo)致的各種非治療效應(yīng)，為醫(yī)源性不良反應(yīng)，導(dǎo)致輸液反應(yīng)的因素較多，且變異性較大。因此，輸液反應(yīng)無(wú)可預(yù)見的規(guī)律性，其導(dǎo)致的醫(yī)患糾紛也時(shí)有發(fā)生。筆者總結(jié)2011年我院發(fā)生的輸液反應(yīng)，分析其原因，期望引起醫(yī)務(wù)工作者的高度重視。

1 資料與方法

選擇發(fā)生輸液反應(yīng)的患者，臨床表現(xiàn)為體溫升高(甚至高熱)伴寒戰(zhàn)、皮膚蒼白、血壓升高，心悸伴有惡心、嘔吐、頭痛等。年齡21～91歲，＞65歲占53.8%;男34例，女18例;外科30例，內(nèi)科22例。

2 結(jié)果與分析

2.1 輸液反應(yīng)的原因 藥物不良反應(yīng)、中藥和生化制劑為主要因素，輸液環(huán)境和加藥造成污染、輸液速度過(guò)快、過(guò)敏反應(yīng)為次要因素。見表1。

表1 輸液反應(yīng)分類

2.2 典型輸液反應(yīng) 例1:女，67歲，臨床診斷:椎基底動(dòng)脈供血不足。輸液組成:長(zhǎng)春西汀注射液(潤(rùn)坦)+氯化鈉注射液250 mL，輸液配完時(shí)間: 10:00，輸入時(shí)間:10:15，出現(xiàn)反應(yīng)時(shí)間:11:30，剩余液體:125 mL。反應(yīng)癥狀:雙上肢抽搐、心悸、體溫升高。剩余液體檢查:未見異常。分析:長(zhǎng)春西汀應(yīng)用氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液500 mL稀釋，濃度高可造成血壓下降、過(guò)敏、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等不良反應(yīng)。

例2:男，91歲，臨床診斷:胃底、噴門癌晚期。輸液組成:脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液+水溶性維生素1支、脂溶性維生素1支、多種微量元素10 mL，輸液配完時(shí)間:21:15，輸入時(shí)間:21:20，出現(xiàn)反應(yīng)時(shí)間:23:50，輸入液體400 mL，剩余液體:1 000 mL。反應(yīng)癥狀:寒戰(zhàn)，發(fā)熱，體溫38℃。剩余液體檢查:未見異常。分析:多種微量元素加入500 mL復(fù)方氨基酸注射液或葡萄糖注射液中，不可添加其他藥物，以免產(chǎn)生微粒。而微粒在脂肪乳中觀察不到。

例3:女，75歲，臨床診斷:直腸癌。輸液組成:核糖核酸300 mg+轉(zhuǎn)化糖注射液250 mL，液體配完時(shí)間:8:00，輸注時(shí)間:8:00，出現(xiàn)反應(yīng)時(shí)間: 10:30。剩余液體:20 mL。反應(yīng)癥狀:寒戰(zhàn)。液體檢查肉眼未見異常，藥液檢驗(yàn)后無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。分析:轉(zhuǎn)化糖為果糖和葡萄糖復(fù)方制劑，可引起臉紅、風(fēng)疹、發(fā)熱等過(guò)敏反應(yīng)。核糖核酸也能引起體溫升高［1］，不建議將二者合用。核糖核酸應(yīng)該選用氯化鈉或5%葡萄糖注射液稀釋。患者年齡大、體質(zhì)較弱、輸液速度應(yīng)減慢［2］。

例4:男，40歲，臨床診斷:血管炎。輸液組成:葡萄糖酸鈣注射液20 mL+氯化鈉注射液100 mL。輸液配置時(shí)間:14:30，輸注時(shí)間為14:35，出現(xiàn)反應(yīng)時(shí)間:14:40。反應(yīng)癥狀:寒戰(zhàn)、發(fā)熱、心率加快、呼吸急促等。液體檢查肉眼未見異常，藥液檢驗(yàn)后無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。分析:葡萄糖酸鈣靜滴過(guò)快可產(chǎn)生心律失常，甚至心跳停止，輸液中的Ca2+易引起惡心、嘔吐等不適，應(yīng)慢速輸入體內(nèi)。此例輸液反應(yīng)原因?yàn)檩斠核俣冗^(guò)快，達(dá)80滴/min。此外，葡萄糖酸鈣注射液應(yīng)用10%葡萄糖注射液稀釋。

例5:男，79歲，臨床診斷:缺血性腦血管病。輸液組成:疏血通注射液6 mL+氯化鈉注射液250 mL，液體配置時(shí)間:8:30，輸注時(shí)間:9:00，出現(xiàn)反應(yīng)時(shí)間:10:00。輸入液體100 mL，剩余液體: 150 mL。反應(yīng)癥狀:寒戰(zhàn)、血壓升高、心率加快，剩余液體檢查:未見異常，藥液檢驗(yàn)后無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。分析:疏血通注射液為水蛭和地龍?zhí)崛∥铮侵兴幾⑸鋭捎谔崛」に嚨脑颍绪焚|(zhì)、蛋白等雜質(zhì)，在體內(nèi)產(chǎn)生抗體、易過(guò)敏，年老體弱患者輸注此藥應(yīng)特別注意。臨床輸液應(yīng)先慢滴15 min，確定無(wú)異常后正常輸液速度滴注。

3 討論

3.1 輸液 隨著大輸液質(zhì)量的不斷提高，由于輸液質(zhì)量不合格發(fā)生輸液反應(yīng)病例很少，但仍然不能忽視。瓶裝輸液在貯存、搬運(yùn)、使用中發(fā)生玻璃瓶碰撞，出現(xiàn)細(xì)小裂紋或瓶蓋松動(dòng)，造成漏氣，袋裝輸液由于焊接不牢也易造成漏液。故輸液在使用前要仔細(xì)檢查有無(wú)破損、漏氣，液體是否澄明，發(fā)現(xiàn)異常不能使用。

3.2 添加藥物 添加藥物引起的輸液反應(yīng)主要有以下幾種原因。

3.2.1 藥物熱 有些添加藥物靜脈滴注給藥后可發(fā)生類似輸液反應(yīng)的藥物熱，臨床上經(jīng)常發(fā)生。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)特別注意藥物本身的致熱作用與輸液反應(yīng)的區(qū)分，預(yù)防或減少藥物熱的發(fā)生。如轉(zhuǎn)化糖注射液本身能引起臉紅、風(fēng)疹、發(fā)熱等過(guò)敏反應(yīng)，加入核糖核酸(可引起頭暈、惡心、體溫升高)，導(dǎo)致寒戰(zhàn)。

3.2.2 添加藥物劑量過(guò)大、濃度過(guò)高 有的醫(yī)生憑經(jīng)驗(yàn)用藥，隨意加大藥物劑量或藥物濃度，從而導(dǎo)致輸液反應(yīng)的發(fā)生。如應(yīng)選用5 00 mL溶媒，而實(shí)際選用250 mL或100 mL溶媒，造成藥物濃度過(guò)高;應(yīng)按照年齡體重計(jì)算給藥劑量時(shí)，按正常成人劑量給藥，造成藥物不良反應(yīng)。因此，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)把握藥物劑量，按照藥物的使用說(shuō)明書用藥，需要加大藥物劑量或藥物濃度時(shí)，應(yīng)有充分依據(jù)，按照規(guī)范進(jìn)行操作。

3.2.3 藥物相互作用 部分藥物之間存在配伍禁忌，藥物發(fā)生物理化學(xué)性質(zhì)變化或體內(nèi)藥理作用相加或相減，從而導(dǎo)致發(fā)生輸液反應(yīng)。此外，藥物溶媒改變、pH值變化導(dǎo)致藥物溶解性降低，產(chǎn)生微粒，造成輸液反應(yīng)。臨床醫(yī)生和臨床藥師應(yīng)了解藥物的理化性質(zhì)，審查藥物的配伍禁忌，選取適當(dāng)?shù)娜苊剑⒁馑幬锏臐舛群蚿H值，以免發(fā)生輸液反應(yīng)。

3.3 中藥注射劑和生物注射劑 此兩種注射劑在生產(chǎn)中提取其有效成分時(shí)，不能完全去除雜質(zhì)。中藥注射劑中的雜質(zhì)主要有鞣質(zhì)、色素、淀粉、蛋白質(zhì)等，后者以膠態(tài)形式存在于藥液中。這些雜質(zhì)本身即為過(guò)敏物質(zhì)，與輸液配伍后，受其他物質(zhì)干擾、濃度高和 pH值的改變而析出不溶性微粒［3］，輸液反應(yīng)發(fā)生率較高。中藥制劑和生化制劑要選用正確的溶媒，以防止不溶性微粒的產(chǎn)生。3.4 熱原累加 注射劑的內(nèi)毒素檢查為限度檢查，靜脈輸液時(shí)，當(dāng)進(jìn)入人體內(nèi)的熱細(xì)菌內(nèi)毒素達(dá)到一定量，患者即發(fā)生熱原反應(yīng)。臨床靜脈給藥多種藥物聯(lián)合用藥時(shí)，往往是各藥內(nèi)毒素檢測(cè)合格，但聯(lián)合應(yīng)用時(shí)短時(shí)間進(jìn)入體內(nèi)內(nèi)毒素超標(biāo)，易發(fā)生輸液反應(yīng)。

3.5 微粒累加 注射液配伍后，不溶性微粒數(shù)增加明顯，這是因?yàn)檩斠夯旌虾蟾鞣N溶質(zhì)競(jìng)爭(zhēng)溶解，造成溶質(zhì)濃度大或溶解度小的輸液微粒數(shù)累加［4］。不溶性微粒經(jīng)靜脈輸注人體后，由于其不能在體內(nèi)代謝，較大的微粒可造成局部微小血管堵塞或供血不足、組織缺氧，產(chǎn)生靜脈炎和水腫、肉芽腫等;超出患者個(gè)體耐受的超量微粒可引起過(guò)敏反應(yīng)和熱原樣反應(yīng)。

3.6 輸液速度 正常輸液速度為40～60滴/min，靜脈滴注含K+、Ca2+、Mg2+等的藥物時(shí)，滴速過(guò)快可引起患者不適或病情惡化，也可引發(fā)內(nèi)毒素閾值低的敏感患者發(fā)生輸液反應(yīng)。有些藥物易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)和藥物不良反應(yīng)，輸液時(shí)應(yīng)先慢后快，避免短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入體內(nèi)藥物過(guò)多而出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。

3.7 配液和輸液環(huán)境 輸液反應(yīng)在特殊氣候條件下往往會(huì)出現(xiàn)發(fā)生率增多的情況。一般在氣溫炎熱、空氣濕度高的夏季時(shí)，藥液易被微生物污染而引發(fā)輸液反應(yīng)。氣候寒冷季節(jié)，輸入的藥液與人體溫差較大，可刺激血管，引起血管壁痙攣而出現(xiàn)寒戰(zhàn)、體溫及血壓升高，對(duì)高齡患者及伴有冠心病、高血壓、腦梗死或體質(zhì)較弱者影響更顯著，并可使該類患者對(duì)內(nèi)毒素更加敏感而引發(fā)輸液反應(yīng)。故在寒冷冬季，如需采用靜脈滴注給藥，可用熱毛巾包裹輸液管，將藥液保溫輸注。

3.8 患者因素 首先，輸液反應(yīng)經(jīng)常發(fā)生于老年及幼兒患者［5］。此兩類患者免疫功能低下或不健全，對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素敏感性高，輸液反應(yīng)發(fā)生率亦偏高。其次，對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素敏感的個(gè)體或免疫力低的患者更易發(fā)生輸液反應(yīng)。

［1］ 歐春木，歐智明.注射用核糖核酸的不良反應(yīng)［J］.海峽藥學(xué)，2009，21(10):208-209.

［2］ 陳新謙，金有豫.湯光.新編藥物學(xué)［M］.第17版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:509.

［3］ 孟永良.57例輸液反應(yīng)的原因分析及預(yù)防措施［J］.中國(guó)藥業(yè)，2007，16(1):48-49.

［4］ 陳敏，王凌.硫酸頭孢噻利與不同輸液配伍的不溶性微粒及穩(wěn)定性考察［J］.中國(guó)抗生素雜志，20l1，36(10):797-800.

［5］ 祁金文，王燕，毛小紅，等.我院622例藥品不良反應(yīng)報(bào)告分析［J］.海峽藥學(xué)，2009，21(10):205-206.