藥源性腹瀉132例臨床分析

劉婧娜，李紅玉，蘇海震

藥源性疾病是指在藥物使用過程中誘發的生理生化過程紊亂、結構變化等異常反應或疾病，是藥物不良反應的后果。藥源性腹瀉是藥源性疾病的一種，占所有藥物不良發應的7%。筆者對我院132例藥源性腹瀉資料進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2008-2010年藥源性腹瀉患者132例，男62例，女70例，年齡26～78歲，平均60歲，其中65歲以上69例，占52%。抗生素引起86例，抗腫瘤藥引起26例，其他藥物引起20例，72例患者曾有住院史，54例有外科手術史，18例發生在腦血管意外后，13例發生于骨折后，惡性腫瘤患者26例，其中合并腸癌14例，合并膽管癌2例，合并食管癌3例，合并腸息肉1例，合并慢阻肺4例，合并高血壓66例，合并糖尿病12例。

1.2 病例入選標準 發病前有可追溯的用藥史，臨床有腹瀉，大便次數＞4次/d，一般停藥后好轉或消失(抗腫瘤藥引起的除外)。

2 結果

2.1 抗生素使用情況及臨床表現 86例中，使用頭孢菌素類43例，喹喏酮類26例，克林霉素18例，青霉素類12例，氨曲南4例。其中單用一種抗生素25例，兩種以上者40例。使用抗生素患者約有25%發生腹瀉［1］，由抗生素引起腹瀉中15%～20%與偽膜性腸炎(PMC)有關［2］，常發生在開始使用抗生素治療的1～20 d，已經出現腹瀉仍然繼續使用抗生素的患者，病程可長達4周，病死率高。

2.2 抗腫瘤藥使用情況及臨床表現 26例患者中，單獨使用一種抗腫瘤藥10例，2種及2種以上16例。使用抗腫瘤藥物患者10%以上會引起腹瀉。腹瀉發生在化療1～7 d。典型的臨床表現為無痛性腹瀉或伴輕度腹痛，噴射性水樣便，一天數次或數十次，持續1周，嚴重者長達3個月。另外，化療過程中止吐藥也可引起腹瀉。

2.3 其他藥物使用情況及臨床表現 20例藥源性腹瀉患者中，腸內營養液引起6例，患者原有腸道功能未能恢復，加上營養液滲透壓過高，菌群失調，營養不良，細菌感染而引起腹瀉;質子泵抑制劑引起4例，如奧美拉唑，可強烈抑制胃酸，造成胃內持續低酸，引起胃腸內細菌增殖而腹瀉;利尿劑引起3例，大量應用利尿藥和擴血管藥可引起內臟血流量下降而引起缺血性結腸炎，導致腹瀉;非甾體抗炎藥引起3例，如:吲哚美辛、舒林酸等引起結腸炎;阿卡波糖引起2例，由于該藥可增加小腸到結腸的淀粉量，而產生大量的丁酸鹽，吸收后引起水和電解質的大量流失而腹瀉;地高辛引起1例，地高辛大部分在小腸吸收，少量到達大腸，由于可降低鈉-鉀ATP酶的活性引起體液過多分泌，尤其是在中毒或過量時;米索前列醇引起1例，其有抑制胃酸和細胞保護作用，可特異性地刺激上皮細胞分泌氯離子，導致體液在管腔內淤積而致瀉［3］。

3 治療

首先，醫生開處方前，應詢問患者藥物過敏史，尤其是否有藥物腹瀉史;其次，在診斷藥源性腹瀉時，要與消化不良性腹瀉、感染性腹瀉及過敏性腹瀉等相鑒別;再次，應合理使用抗菌藥物;最后，藥物的治療劑量和療程應根據年齡、肝腎功能而定。一般情況下囑咐患者就餐時服藥，或采取逐漸增加藥量的方式用藥(服藥時間有特殊要求的藥物除外)。

3.1 抗菌藥相關性腹瀉 應停藥，如果病情需要改用針對性強的窄譜抗菌藥，經適當補液和電解質1～2周即可緩解。對于PMC患者，一線用藥為甲硝唑，200～400 mg，3～4次/d，餐后服用(胃管或腸管注入)，7～10 d為1個療程，95%的患者治療反應良好，重癥頻繁嘔吐不能口服者，可靜脈點滴，療效不及口服。次選萬古霉素，一般用量0.25～0.5 g，4次/d，療程7～10 d。一般治療48 h起效，4～7 d內恢復正常。萬古霉素停藥易反復，復發后再用仍有效。為防止其耐藥，建議以下情況下考慮使用:①嚴重威脅生命的偽膜性腸炎;②對甲硝唑過敏;③孕婦及年齡小于10歲的患者［3］。注意PMC發生后2個月內不應使用其他抗菌藥，若病情需要建議合用甲硝唑。聯合使用免疫球蛋白可能是治療難治性及復發性 PMC的有效途徑［4］。

3.2 抗腫瘤藥引起的腹瀉 合并嚴重感染、癥狀極重者停用抗腫瘤藥，癥狀輕微者可在止瀉的同時繼續化療。口服洛哌丁胺止瀉，思密達保護腸粘膜。化療患者情況特殊且復雜，一般還會同時發生白細胞和血小板下降等，所以要同時合用抗菌藥［5］。明確有難辨梭狀芽孢桿菌時，予服去甲萬古霉素。癥狀嚴重者，可給予100～150 μg奧曲肽皮下注射，3次/d。奧曲肽可減少體液和電解質的分泌。癥狀嚴重合并消化道出血者，禁食，行腸外營養支持，注意水、電解質、酸堿平衡。

3.3 其他藥物引起的腹瀉 根據原發病情況及腹瀉程度采取措施。對癥使用止瀉、粘膜保護等藥物。

3.4 微生態制劑治療 應用微生態制劑直接或間接補充生理菌，糾正菌群失調。目前，應用的有活菌、死菌及其代謝產物［5］。活菌制劑有兩類，一類是促使厭氧菌生長恢復菌群平衡，如:整腸生(地衣芽孢無菌株活菌制劑);另一類直接用厭氧菌，如:培菲康、媽咪愛。一般2粒/次，3次/d。與抗菌藥和粘膜保護劑(思密達)均需間隔2 h服用，防治滅活及療效降低。死菌制劑，如:乳酸菌素，含乳酸菌及其代謝產物，可抑制腸道致病菌的生長，降低血中內毒素，增強腸粘膜保護功能，可與抗菌素同服。2010年，荷蘭、法國、芬蘭、德國、波蘭等國益生菌專家聯合撰文［6］指出:在歐洲，利用益生菌治療急性感染性腹瀉已經是公認的有效辦法。

藥源性腹瀉與藥物的劑量、療程、給藥途徑和方法有關，劑量過大、療程過長、給藥途徑不當均易發生藥源性腹瀉。年老體弱、嬰幼兒、慢性病及免疫功能低下者用藥時，應注意監測劑量。

［1］ Doron SI，Hibberd PL，Gorbach SL.Probiotics for prevention of antibiotic-associated diarrhea［J］.J Clin Gastroenterol，2008，42 (Suppl 2):S58-S63.

［2］ Hurley BW，Nguyen CC.The spectrum of pseudomembranous enterocolitis and antibiotic-associated diarrhea［J］.Arch Intern Med，2002，162(19):2177-2184.

［3］ 張怡，李中東.藥源性腹瀉的發生機理和防治［J］.藥物不良反應雜志，2006，8(6):442-445.

［4］ Murphy C，Vernon M，Cullen M.Intravenous immunoglobulin for resistant Clostridium difficile infection［J］.Age Ageing，2006，35(1):85-86.

［5］ 秦臻，張泰昌.偽膜性腸炎的藥物治療方案與評價［J］.中國醫院用藥評價與分析，2006，6(3):153-155.

［6］ Wolvers D，Antoine JM，Myllyluoma E，et al.Guidance for substantiating the evidence for beneficial effects of probiotics:prevention and management of infections by probiotics［J］.J Nutr，2010，140(3):698S-712S.