羅哌卡因復合芬太尼腰－硬聯合阻滯用于第一產程潛伏期分娩鎮痛的臨床觀察

許秋平，周 民，陳 珩

第一產程活躍期行硬膜外分娩鎮痛可提供滿意的鎮痛效果，不良反應小，母嬰安全性高，在臨床上廣泛使用［1］。但仍有相當一部分產婦在進入活躍期之前即感到嚴重的或不能忍受的疼痛。因此，我們對部分自愿接受分娩鎮痛的產婦在第一產程潛伏期使用羅哌卡因復合芬太尼用于腰麻－硬膜外分娩鎮痛，觀察其效果及對產婦和胎兒的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇單胎頭位，經產檢評估能從陰道分娩、自愿接受分娩鎮痛的足月初產婦60例，經本院倫理委員會批準并簽署麻醉書面知情同意書。產婦年齡25～35歲，ASAⅠ～Ⅱ級，孕齡38～40周，產前檢查在正常范圍，既往無心肺疾病病史。隨機分為鎮痛組(30例)和對照組(30例)。鎮痛組于潛伏期，宮口＜3 cm時行分娩鎮痛;對照組于活躍期，宮口≥3 cm時行分娩鎮痛。排除標準:產婦合并有產科并發癥、合并癥以及椎管內麻醉禁忌證，體重指數＞27 kg/m2。

1.2 麻醉方法 所有產婦入室常規監測無創血壓、ECG及SpO2，吸氧，開放靜脈通路，留置尿管。鎮痛組在第一產程潛伏期漸強，其宮口＜3 cm時，于L3-4或L2-3間隙行腰－硬聯合阻滯(CSEA)，硬膜外穿刺成功后置入腰麻針，見腦脊液后向頭側注入羅哌卡因3 mg復合芬太尼10 μg混合液，取

出腰麻針，向頭側置入硬膜外導管3～4 cm，調節麻醉平面在T10以下，10 min后連接硬膜外自控鎮痛泵，藥液為0.1%羅哌卡因與2 μg/mL芬太尼，背景劑量5 mL/h，單次劑量5 mL，鎖定時間15 min。對照組產婦于宮口＞3 cm時進行分娩鎮痛，具體方法如鎮痛組。兩組產婦于宮口近開全時停止泵入，胎兒娩出后拔除硬膜外導管。

1.3 觀察指標 (1)鎮痛過程記錄產婦的生命征及胎心率，觀察時間點為開始鎮痛前即刻、鎮痛后5、10、30 min［2］。(2)疼痛程度，采用VAS評分法(視覺模擬評分法)［3］，評分標準0～10分，0分:無痛;3分以下:有輕微的疼痛，患者能忍受;4～6分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受;7～10分:患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍。分別記錄開始鎮痛前即刻、鎮痛后5、10、30 min及宮口開全等時點

的疼痛程度，鎮痛滿意度按優(0～2分)、良(3～5分)、一般(6～8分)、差(＞8分)比較。(3)產程時間，分娩方式，縮宮素使用情況，新生兒娩出1 min、5 min Apgar評分。(4)不良反應:惡心嘔吐、皮膚瘙癢、下肢麻痹、尿潴留等。

1.4 統計學處理 所有數據均采用SPSS 16.0軟件包處理。計量資料以±s表示，組間比較分析采用t檢驗，組內比較用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦一般情況、生命征及胎心率比較

兩組產婦年齡、身高、體重、孕期等比較差異無統計學意義(P＞0.05)。產婦的生命體征及胎心率在產程期間基本平穩(P＞0.05)。見表1。

表1 產婦的生命體征及胎心率變化(±s)

表1 產婦的生命體征及胎心率變化(±s)

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2.2 兩組產婦VAS評分、滿意度比較 鎮痛前兩組產婦感重度疼痛，VAS評分7～10分，給予鎮痛后，兩組產婦鎮痛效果確切。與鎮痛前即刻比較，鎮痛后各時點VAS評分均降低(P＜0.05)。鎮痛后各時點的組間、組內比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組產婦的滿意度、VAS評分(x±s)

2.3 兩組產婦產程時間，分娩方式，縮宮素應用及新生兒Apgar評分比較 兩組產婦第一、二產程時間及分娩方式、縮宮素用量例數比較差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組新生兒出生后1 min、5 min Apgar評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組產婦產程時間、催產素使用率、分娩方式及新生兒Apgar評分(±s)

表3 兩組產婦產程時間、催產素使用率、分娩方式及新生兒Apgar評分(±s)

產程時間 分娩方式(例)新生兒Apgar評分1 min 5 min鎮痛組 30 396.3±140.6 42.5±12.6 24 26 4 9.52±1.62 9.9組別 例數第一產程 第二產程使用縮宮素(例)自然分娩 剖宮產1±0.48對照組 30 382.8±128.6 47.9±10.4 22 25 5 9.42±2.10 9.83±0.50

2.4 兩組產婦不良反應比較 兩組產婦惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應比較差異無統計學意義(P＞0.05)。鎮痛組有1例患者訴左側大腿內側皮膚有麻木感，但下肢活動不受限制。所有產婦均能下床活動排尿，無尿潴留及下肢無力現象。

3 討論

理想的分娩鎮痛應具備下列特征［4-5］:①對母嬰影響小;②易于給藥，起效快，作用可靠，滿足整個產程鎮痛的要求;③避免運動神經阻滯，不影響宮縮和產婦運動;④產婦清醒，可參與生產過程;⑤必要時可滿足手術的需要。CSEA是分娩鎮痛中應用最廣泛、最有效的鎮痛方法，其鎮痛起效快，用藥量小，療效確切，安全性高［6］。第一產程宮縮期間，產痛主要由宮頸和子宮下段擴張以及伴隨的伸展、牽拉和可能的撕裂損傷所引起。產程進入活躍期至宮口開全的一段時間是產痛最為劇烈的時期，疼痛沖動由內臟傳入神經及交感神經傳入T10-L1脊髓節段，然后上傳至大腦。第二產程產痛則是骨盆結構的部分擴張和先露對骨腔疼痛敏感結構的擠壓所致的軀體性疼痛，因而產程最初的內臟痛，主要是C纖維作用，隨產程進展Aδ纖維作用愈加明顯。羅哌卡因是一種新型長效的酰胺類局麻藥，藥理特性是對心血管系統和中樞神經系統毒性低［7-8］，感覺阻滯和運動阻滯分離更趨明顯，特別是在低濃度時更能表現感覺神經和運動神經阻滯分離的特點。芬太尼是人工合成的苯基哌啶類麻醉性鎮痛藥，其作用部位主要在第三腦室和導水管周圍的灰質及脊髓羅氏膠質區的阿片受體，能加強局麻藥的鎮痛效果，降低局麻藥用量，減少不良反應，同時對新生兒呼吸無抑制作用。本實驗采用羅哌卡因復合芬太尼椎管內用藥行分娩鎮痛，鎮痛前產婦均感重度疼痛，VAS比較高，而用藥后疼痛明顯減輕或消失，鎮痛水平穩定而宮縮感存在，在整個產程過程中，循環穩定，無新生兒窒息現象。

分娩痛對母嬰的不利影響在產程一開始就已經出現，并且隨著產程的延長應激反應更加明顯，給許多產婦在生理、心理上造成很大傷害。兩組產婦在鎮痛前已出現明顯的宮縮痛，在實施分娩鎮痛后，兩組產婦鎮痛效果滿意，VAS評分均降低，與鎮痛前比較，差異有統計學意義，但鎮痛后兩組比較差異無統計學意義，說明使用腰－硬聯合分娩鎮痛效果確切，潛伏期或活躍期應用均獲得滿意的效果。美國麻醉醫師協會和婦產科醫師協會指出［9］，“在醫療過程中，沒有理由讓個體忍受未經過治療的疼痛。在無醫學禁忌時，產婦的要求就是無痛分娩的最充分指征。”

潛伏期鎮痛產婦可能有活躍期停滯現象一直是很多醫務工作者擔憂的問題。本實驗兩組產婦實施分娩鎮痛后，在產程時間及宮縮素使用方面無明顯差別，大多數產婦都能順利進行陰道分娩。兩組共有9例改剖宮產終止妊娠者，其主要原因與胎位不正、胎心異常、胎兒宮內窘迫等有關。臨床觀察也發現，產婦在宮頸口擴張不足3 cm之前實施鎮痛能獲得滿意的鎮痛效果，進一步增強產婦對經陰道自然分娩的信心［10］。宮縮活躍早期開始進行硬膜外分娩鎮痛不會增加剖宮產率［11］。所有新生兒在娩出后Apgar評分均在正常范圍，無新生兒窒息現象。李冠等［12］曾對95例新生兒進行觀察，發現潛伏期實施鎮痛娩出的胎兒與未實施鎮痛娩出的胎兒相比，新生兒臍血血氣、Apgar評分及NBNA評分并無明顯影響。

綜上所述，0.1%羅哌卡因復合芬太尼腰－硬聯合阻滯用于第一產程潛伏期分娩鎮痛，與活躍期鎮痛組相比，獲得相當的鎮痛效果，分娩過程相似，產婦循環穩定，無明顯并發癥，新生兒評分無明顯差異，安全可靠。

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