酮咯酸氨丁三醇聯合曲馬多超前鎮痛預防小兒全麻蘇醒期躁動的臨床觀察

田 悅，郭善斌

躁動是小兒全麻蘇醒期常見的不良反應，可增加監測、護理難度，導致手術部位出血、骨折復位失敗、墜床等意外，嚴重者還可能拔出身體各種治療導管，出現喉痙攣、支氣管痙攣，甚至心跳驟停，給患者帶來傷害［1-3］。本研究應用酮咯酸氨丁三醇聯合曲馬多超前鎮痛預防小兒蘇醒期躁動，觀察其效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2012年4－6月擇期行骨折閉合復位的患兒40例，年齡2～5歲，體重10～25 kg，手術時間30～60 min。患者術前生長發育正常，無心肺肝腎及神經系統疾病，術前24 h內未用過鎮靜催眠藥。將40例患兒隨機分為聯合用藥組和對照組，每組20例。聯合用藥組男15例，女5例;對照組男13例，女7例。

1.2 麻醉方法 所有患兒均采用氣管插管靜吸復合全身麻醉［4］。術前禁食6 h，禁水4 h。術前30 min肌注阿托品0.02 mg/kg，入手術室后常規監測血壓、脈搏、心率、血氧飽和度、呼氣末氣體濃度，同時開放靜脈。聯合用藥組患兒麻醉誘導前靜脈給予酮咯酸氨丁三醇(商品名:尼松，魯南制藥公司生產，規格:30 mg/支)0.5 mg/kg聯合曲馬多0.8 mg/kg;對照組患兒麻醉誘導前給予曲馬多0.8 mg/kg。麻醉誘導方式:芬太尼2 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg，靜脈注射。誘導成功后予氣管插管，機械通氣輔助呼吸。術中以維庫溴銨及吸入七氟醚維持麻醉，新鮮氣流量2 L/min(O2∶N2O=1∶1)，七氟醚吸入濃度為1.5%～2%，以心率和血壓不超過或低于基礎值的20%為宜。吸入麻醉持續到石膏固定完畢。

1.3 觀察與監測 記錄手術時間、麻醉時間、拔管時間(從停止七氟烷吸入到拔出氣管導管的時間)。蘇醒期躁動評分采用五點分級法［5］，0分:嗜睡、呼喚睜眼;1分:清醒、安靜、合作;2分:哭鬧、需要安撫;3分:煩躁、哭鬧嚴重、不能安撫，但不需要制動;4分:煩躁不安、定向力喪失、需要按壓制動。其中大于2分為躁動陽性，2分為輕度躁動，3分為中度躁動，4分為重度躁動。記錄PACU停留時間及術后惡心嘔吐、低氧血癥(SpO2＜90%)等不良反應的發生情況。

1.4 統計學處理 SPSS 13.0軟件進行統計分析。計量資料以±s表示，經Leven方差齊性檢驗后采用兩樣本t檢驗。本實驗計數資料為有序變量，采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒一般情況比較 兩組患兒一般情況比較差異無統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患兒一般情況和麻醉時間、手術時間比較

2.2 兩組蘇醒期恢復情況比較 兩組患兒蘇醒 期恢復情況比較差異無統計學意義，見表2。

2.3 不良反應 聯合用藥組與對照組發生惡心嘔吐分別為2例(10%)和3例(15%)，兩組比較差異無統計學意義(P＜0.05)。兩組術后均未發生低氧血癥。

3 討論

患者術后躁動發生率為5.3%，而兒童的術后躁動發生率約為18%，發生術后躁動的危險因素包括學齡前兒童、焦慮、疼痛、手術類型、吸入性麻醉藥、術后是否有父母陪伴、快速蘇醒后的定向力障礙等［1-3］。針對以上危險因素，目前臨床采用多種方法來預防術后躁動的發生，如阿片類鎮痛藥、非甾體抗炎類鎮靜藥以及抗焦慮藥物等。在傷害性刺激作用于機體之前采取一定的措施，如降低周圍致敏、阻滯傷害感受的傳入或降低中樞興奮性等，可減少或消除由傷害引起的疼痛，達到超前鎮痛的目的，從而減少術后躁動的發生［6］。非甾體類藥物可通過降低外周環氧合酶和前列腺素合成酶活性，減少痛覺神經對內源性炎性因子的反應，抑制外周敏感化，達到超前鎮痛的目的［7］。酮咯酸氨丁三醇是臨床上第一個可供注射的非甾體類抗炎藥，不作用于阿片受體，無成癮性及呼吸抑制，可用于小兒急性痛或術后鎮痛。曲馬多是一種人工合成的中樞性鎮痛藥，除選擇性激動μ受體外，還可影響中樞神經遞質，發揮獨特的鎮痛作用［8-9］。曲馬多超前鎮痛可降低小兒全麻術后躁動發生率，但酮咯酸氨丁三醇聯合曲馬多超前鎮痛對小兒蘇醒期躁動的影響還鮮有報道。本研究中聯合用藥組在麻醉誘導前靜注酮咯酸氨丁三醇0.5 mg/kg和曲馬多0.8 mg/kg，拔管時間、PACU停留時間和術后不良反應與對照組比較差異無統計學意義，而對蘇醒期躁動的影響則明顯優于對照組(P＜0.05)。本實驗麻醉維持應用七氟烷，患者均為學齡前兒童，是因為七氟烷麻醉后小兒術后躁動發生率較高。郝潔等［10］發現，與嬰兒和學齡兒童相比，學齡前兒童在吸入七氟烷全身麻醉下術后躁動發生率更高。綜上所述，酮咯酸氨丁三醇0.5 mg/kg和曲馬多0.8 mg/kg超前鎮痛可減輕小兒術后躁動，效果優于單獨應用曲馬多，且不影響拔管時間和PACU停留時間，值得臨床推廣。

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［10］ 郝潔，張倩.不同年齡段兒童七氟烷麻醉術后躁動的臨床觀察［J］.臨床醫學工程，2009，16(4):12-13.