右美托咪定輔助開胸手術全身麻醉的應用

李桂芹，劉紀澤，孫瑩杰，張毅男

右美托咪定(Dexmedetomidine，DEX)為新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有劑量依賴性的鎮靜催眠作用及鎮痛、抑制交感活性、無呼吸抑制等藥理性質。現已應用于喉顯微、神經外科等手術麻醉中［1-2］，但在開胸單肺通氣手術(One lung ventilation，OLV)中報道甚少。本研究通過觀察DEX輔助靜吸復合麻醉下行開胸手術患者的循環、應激反應及術后并發癥等，以評估DEX在開胸手術中應用的可行性及安全性。

1 材料與方法

1.1 一般資料 擇期行開胸手術患者40例(單純肺葉切除或肺大皰切除術，縱隔腫物切除術，食管癌根治術)，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡20～60歲，體重50～70 kg。術前無高血壓、冠心病及內分泌、肝、腎疾病病史，無精神、神經疾病史。未長期服用阿片或安定類藥物。利用隨機數字法將患者隨機雙盲分為右美托咪定組(D組)和空白對照組(C組)，每組20例。患者及麻醉醫師均不知分組情況，患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 D組于麻醉誘導前使用微量注射泵靜脈輸注DEX(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產，批號:10082534)負荷劑量1 μg/kg，15 min泵注完，繼以0.2 μg/(kg·h)持續泵注至術畢;C組以同樣方式輸注生理鹽水。兩組麻醉誘導均采用靜脈注射咪唑安定 2 mg、丙泊酚 1.5～2 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg后氣管插管，麻醉維持以吸入1.5% ～2.5%七氟醚、泵入丙泊酚2～3 mg/(kg·h)和間斷應用維庫溴銨0.02～0.03 mg/kg。兩組均用麻醉機控制呼吸，呼吸頻率(RR)12～18次/min，潮氣量(VT)8～10 mL/kg，根據呼氣末二氧化碳濃度(PETCO2，35～45 mmHg)調節呼吸參數，單肺通氣后可根據PETCO2調節呼吸參數。根據生命體征調節吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥用量，使MAP的波動幅度≤20%基礎值。必要時如出現SBP＜90 mmHg，則靜注麻黃素5～10 mg;如出現SBP＞160 mmHg或DBP＞100 mmHg，則靜注烏拉地爾12.5 mg;如出現HR＜50次/min，則靜注阿托品0.3～0.5 mg，關鍵時可重復給予。術畢時可用阿托品0.5 mg、新斯的明1.0 mg拮抗殘余肌松，在呼吸恢復、潮氣量充足、咳嗽/吞咽反射存在、呼之睜眼時拔除氣管導管。

1.3 觀察指標 對5個時點:麻醉誘導前(T0)、氣管插管前(T1)、氣管插管后(T2)、開胸時(T3)以及手術結束時(T4)患者的心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)的變化進行觀察。于T0、T2～T4時點采外周靜脈血4 mL，離心后提取血清，在－20℃保存，采用高效液相色譜電化學檢測方法測定腎上腺素(NE)、去甲腎上腺素(NK)濃度。統計誘導和維持時丙泊酚的用量(mg)、全麻時吸入麻醉藥七氟烷的用量。用梯形法計算兩組同時間(切皮后2 h內)七氟烷的用量，以MAC曲線下面積(MAC·min)表示。同時觀察蘇醒期躁動、惡心嘔吐、寒戰及清醒后傷口疼痛發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學處理，計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩組同一時點指標比較采用兩樣本資料t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般情況比較 兩組一般情況比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較(例)

2.2 兩組血流動力學變化 兩組T0基礎值比較差異無統計學意義(P＞0.05)。C組T1與T0比較，SBP、DBP、HR明顯降低，差異有統計學意義(P＜0.05)，D組T1與T0相比較，SBP、MAP的差異無統計學意義(P＞0.05)，HR有所降低但差異無統計學意義(P＞0.05)。C組在T2～T4時點的SBP、DBP、HR上升幅度較D組更顯著，相比之下D組血流動力學變化較小，見表2。

表2 兩組患者心血管指標變化情況(n=20，±s)

表2 兩組患者心血管指標變化情況(n=20，±s)

注:與T0比較，*P＜0.05;與C組比較，#P＜0.05

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2.3 兩組麻醉后應激激素變化情況 在手術過程中，D組患者血漿中NK濃度明顯低于C組(P＜0.05);在T3和T4時，C組患者血漿中NK濃度明顯增加，D組患者血漿中NK濃度增加的程度較C組低(P＜0.05)。兩組患者血漿中NA濃度差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者應激激素變化情況(n=20，±s)

表3 兩組患者應激激素變化情況(n=20，±s)

注:與T0比較，*P＜0.05;與C組比較，#P＜0.05

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2.4 兩組麻醉全麻藥用量及并發癥比較 D組麻醉誘導期丙泊酚的用量、維持期七氟烷的用量明顯少于C組(P＜0.05)，兩組并發病情況見表4。

表4 兩組患者術后并發癥情況和全麻藥用量(例)

3 討論

右美托咪定是繼可樂定后新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮、無呼吸抑制及穩定血流動力學、抑制應激反應、減少麻醉藥用量等藥理性質，麻醉過程相對平穩，易于控制，臨床應用逐漸增多，但在OLV中報道甚少。既往研究表明，在麻醉過程中使用右美托咪定，可以抑制神經內分泌系統的應激反應，穩定血流動力學［3-4］。由于雙腔支氣管插管和術中開胸探查刺激強烈，OLV對患者生理干擾大。本研究結果表明，對照組在氣管插管、開胸和關胸時，高血壓和心動過速的發生率較右美托咪定組高。右美托咪定明顯減弱氣管插管和開胸時SBP和HR的反應，減弱了SBP的整體變化程度，有效降低了開胸手術期間的血流動力學變化。

α2腎上腺素能受體激動劑抑制中樞交感神經發放沖動，使交感神經張力降低，迷走神經活動性增強，并激動交感神經末梢的突觸前α2受體，抑制NK的釋放，降低血漿中兒茶酚胺濃度［5-6］。本研究結果顯示，在手術過程中，D組患者血漿中NK濃度明顯低于C組;在開胸探查和關胸時，D組患者血漿中NK濃度增加的程度較C組明顯降低。提示右美托咪定能抑制兒茶酚胺等物質釋放，減輕應激反應，有利于開胸手術患者循環的穩定。有研究表明，手術中應用DEX可減少舒芬太尼和七氟烷、丙泊酚的用量［7-8］。本研究顯示，D組麻醉誘導期丙泊酚的用量、維持期七氟烷的用量明顯少于C組，且術后蘇醒期寒戰、躁動及清醒后傷口疼痛DEX組明顯少于C組，可能是因為右美托咪定能抑制中樞及外周交感神經系統活性，加之右美托咪定還有非麻醉性的鎮痛及鎮靜作用所致。

總之，靜吸復合麻醉下開胸手術的患者，應用右美托咪定輔助麻醉降低了血漿中去甲腎上腺素水平，能減弱雙腔氣管插管和開胸手術刺激引起的應激反應，降低了術中血壓波動和室性心動過速的發生率，降低了術后寒戰、躁動及切口痛的發生率，同時可減少全麻藥的用量，證明在開胸手術中持續靜脈輸注右美托咪定是有效且安全的。

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