主線融合教學模式在神經外科見習教學中的應用

孫建軍，王振宇，范東偉，趙繼宗

北京大學第三醫院:1神經外科;2教育處，北京100191;3首都醫科大學附屬天壇醫院神經外科，北京100050

臨床見習是整個醫學教育中的重要組成部分，是引領醫學生從理論知識向臨床實踐過渡的關鍵環節。帶教教師引導見習學生將所學的各個知識點串成解決實際臨床問題的知識鏈，并對臨床疾患有了身臨其境的認識，學生才會對臨床實踐產生濃厚興趣［1］。

神經系統是一切活動的控制者。人的一切反應均由此處發出行動的指令，從簡單的站立、行走到復雜精細動作的完成都是通過神經系統支配肌肉收縮或舒張所產生。人類的飲食、起居以及生長發育等都和神經內分泌活動不可分割，人的呼吸、循環等基本生命體征都和自主神經系統相關聯［2］。神經解剖、神經內分泌、神經生理、神經病理、神經病學和神經外科學等學科，都從不同的側面描述著神經系統結構的復雜和機理的深奧。即將進入神經外科見習的醫學生們，在有限的時間內，必須復習和回顧龐雜和深奧的神經系統諸知識點，這往往讓眾多學生對神經外科望而卻步。如何引領學生克服畏難情緒，轉以平和、求知的態度面對神經外科見習，直至對神經外科學習產生濃厚的興趣，是帶教教師的責任［3-4］。

分析神經系統的相關疾病，應以神經系統血管供應、腦脊液營養循環、神經膠質纖維等為主線條，將神經解剖、生理等知識有機融合，自然而然地引出神經系統相關疾病的病理生理變化，針對性地和疾病的癥狀、體征結合起來，形成一個系統的整體觀念，即主線融合的教學模式［5-6］。主線融合教學模式在神經外科見習教學中的靈活應用，有利于學生快速了解并透徹理解神經系統疾病的診斷、治療思路，有利于更加高效地掌握各個知識點。

1 主線融合教學模式簡介和組成

1．1 模式簡介

神經系統主線融合教學模式將傳統學科，如解剖學、組織學、生理學、內科學、外科學等按與神經系統各主線架構相關的特點融合，形成新的線條，使學生在頭腦中形成一個完整的神經系統知識框架［7］。其優點是降低了基礎和臨床醫學課程的分割，使相應知識點圍繞臨床疾患展開并融合為各主線架構，學生可對疾病有一個由表及里、由淺入深的理解過程和系統、完整的概念［4-5］。它充分利用各學科之間交叉融合的優勢，以達到學生靈活而熟練掌握基本理論、基本技能、基本操作，并能有效應用于臨床實踐之中。

按照目前醫學教育的授課安排，從基礎課到臨床課的講授中間有一定時間跨度，兩者之間存在一條無形而又明確的分界線，存在事實上的割裂狀態［7-9］。當進入臨床課程學習的時候，學生對基礎醫學知識的印象已漸淡化。但帶教教師在講授臨床知識的過程中，為了使學生更系統、深刻地理解臨床疾病，溫習基礎知識點并與臨床實踐有機結合是非常必要的。要想讓學生事半功倍的掌握、領會疾病知識點，并順理成章地得出合理、合適的診斷、治療結論，“知其然并知其所以然”是必須要求的［10］，主線融合式的神經系統見習教學技術就是為滿足這一要求而踐行的較為有效的醫學教育方法。

1．2 模式組成

該教學模式包含有4條主線，各主線的基本內容及要求如表1所示。

表1 神經系統主線融合教學模式類比分析表

1．2．1 灰白質結構大腦皮層和腦干內神經核團是灰質結構，自身很少發生病變，只是因相鄰的周圍血管、白質纖維束、被膜結構發生改變而壓迫或侵襲灰質皮層而引發病癥。白質纖維在灰質皮層下方，左右大腦半球靠胼胝體和穹窿等橫向纖維束交流溝通，再以上、下行神經纖維束經腦干和脊髓連接，再以神經根和外周神經連接，還有小腦和腦干相連的小腦上、中、下腳。

1．2．2 神經血管由兩大動脈系統(頸內動脈系統、椎-基底動脈系統)供血，左右側頸內動脈系統靠前交通動脈溝通，頸內和椎基底動脈系統靠后交通動脈互通有無，眼動脈和頸外的上頜動脈終支有交通，所以單側某一系統動脈供血不足，對側或其他系統動脈經Willi動脈環或其他側支循環進行代償，保證全部腦組織都有足夠的血液供應。腦靜脈系統的特點，不與動脈伴行，大的引流靜脈匯入腦表面的靜脈竇，靜脈內沒有瓣膜等。

1．2．3 腦脊液循環腦脊液在蛛網膜下腔的局部擴展性積聚，形成腦池，重要的腦池有視交叉前池、側裂池、縱裂池、環池、腳間池和橋前池等，大部分腦池內走行有重要的動脈主干及其重要分支。

1．2．4 被膜結構包繞腦脊髓的被膜結構包括軟膜、蛛網膜和硬膜。

2 主線融合教學模式的應用和應注意問題

2．1 以神經系統的灰白質結構為主線

把神經系統的灰、白質結構比作“基礎設施”，神經系統發揮著上傳下達等中樞指揮功能的基本作用。若發生病變，則會造成中樞基本指揮功能紊亂、癲癇，某項功能的障礙或缺失。同時可能發生“原發性疾患:膠質增生或膠質瘤，可以偏良性或惡性，是神經系統發病率居首位的病變”，顯得流暢自然。

2．2 以神經血管為主線

神經系統的血液供應是神經系統血氧供應的管道線路，可比作“經濟命脈”。按生活常識理解:管道堵塞、線路中斷，導致供應終端的功能失調，是否發生災難性后果，取決于管道線路能否及時修復。線路老化，運轉速度滯后，如同經濟發展的滯脹，總體實力和影響力勢必下降。在引導學生理解:腦組織內部動脈和靜脈異常溝通出現的動靜脈畸形發生盜血，盜血后臨近腦組織的供血就會減少，長期低灌注的腦組織也會發生變性，出現神經功能障礙，變性的腦組織又會誘發癲癇。頸外動脈系統可作為腦部供血的必要補充，自然而然就會聯想到“動脈搭橋”。只要按神經血管這一主線結構展開，龐雜的腦血管病就很容易記憶和理解掌握［11］。

2．3 以腦脊液循環通路為主線

腦脊液是中樞結構正常搏動、代謝的軟環境，是神經系統軸漿運輸的特殊軟環境，可以理解為“國家的人文、道德環境”，是潛在的至關重要的營養環境。結合媒體、網絡等宣傳刊載的社會知識講解:沒有良好的人文道德氛圍，社會發展畸形化。順勢引出:沒有腦脊液循環的順暢，勢必引起中樞結構功能的畸態、功能異常。腦脊液循環通暢的重要性體現在:循環通道一旦發生狹窄或梗阻，就會出現腦積水和脊髓空洞，治療也是以疏通為主要手段，造成腦脊液循環通道狹窄或梗阻、閉塞的原因也可以是通道附近結構腫瘤樣占位或變形引起的外源性因素，治療是以解除原發因素為主。腦脊液產出和吸收失衡也會引發神經系統軟環境的紊亂，神經系統在內部失衡狀態下運轉日久，就會影響灰、白質結構的基本功能，出現癡呆、二便功能障礙等問題。動脈瘤在蛛網膜下腔局部發生破裂出血，會迅速在蛛網膜下腔擴展，刺激腦動脈痙攣收縮，目的是止血，但伴發的不良后果是腦部供血嚴重不足—缺血腦梗死。課堂知識的講解和掌握都建立在這個宏觀的結構中，是學生理解疾病的細微環節，培養神經系統邏輯思維的能力，不再靠死記硬背［12］。

2．4 以包被腦、脊髓、神經的各層被膜結構為主線

神經被膜是神經系統諸結構全封閉式的圍墻(擋)，可以理解為“國家的邊界線”。邊界線的薄弱和缺損，易受侵略、國家資產外流;中樞圍擋不完好，灰白質易發生損害或引起神經血管和腦脊液循環等紊亂。這樣類比后學生對被膜的理解就很形象。再結合年齡展開講解:年輕人的顱骨內板和硬腦膜粘連不緊密，顱骨內板和硬腦膜的間隙間因硬腦膜動脈、靜脈竇破裂出血，或顱骨骨折后的板障出血滲入，都會引起快速進展的硬膜外血腫。皮層表淺橋靜脈穿經蛛網膜回流入硬腦膜竇，老年人腦組織發生萎縮、硬腦膜和顱骨內板粘連緊密，蛛網膜包覆著腦組織逐漸和硬腦膜分離，而橋靜脈懸吊在硬膜下間隙中，只需能震斷一根橋靜脈的輕微外傷(可能是劇烈的咳嗽)，硬膜下逐漸累積的血腫可以因服用阿司匹林的抗凝作用，“多米諾骨牌”效應般導致多根橋靜脈斷裂，硬膜下血腫慢慢的無限延展。需要注意的講解細節是神經被膜結構的層次感，以及因年齡變化，被膜結構的細微變化。

3 主線融合教學模式的特點和優勢

主線融合的教學方法能使學生的學習始終處于“問題-思考-探索-解答”的積極狀態，可起到觸類旁通、氣貫如虹般的教學效果，有實例為證［3，10］。以切除腦深部微小病變為例，如何保證在不停搏動的大腦中找到微小病變，結合“GPS定位和大海航行的科普知識”，提出神經導航的概念，手術過程中如何避開重要功能的腦皮層及神經纖維束，引入功能磁共振的彌散張量成像、功能導航等新科技的理念。

采取主線融合的教學模式可使學生不靠死記硬背、輕松自如地掌握知識。4條主線的有機融合就可引出并重溫神經系統教學的主要內容，有利于學生對神經系統疾病整體把握和記憶，診斷和治療措施就是個剝繭抽絲的過程。神經系統知識的傳授也可在輕松詼諧的氣氛中進行。教師講得流暢自如，學生們聽得悅耳自在，記得牢固深刻。在和諧的環境中學習知識，面對考卷上的知識點，只要按神經系統各主線條回憶，不再分塊地挖掘神經解剖、神經生理、神經病理、神經病學和神經外科學的多個知識點，就能夠做到記得輕松、考得自如。

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