醫院電子病歷之我見

朱 燁

天津市傳染病醫院信息中心，天津 300092

為加強醫療機構電子病歷管理，規范電子病歷臨床使用，促進醫療機構信息化建設，國家衛生部于2010年2月頒布了《電子病歷基本規范(試行)》。“規范”規定:電子病歷是醫務人員在醫療活動過程中，使用醫療機構信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息，并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄，是病歷的一種記錄形式。使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規范所稱的電子病歷［1］。

1 電子病歷的淵源與特點

我國病歷信息管理與利用模式的發展可劃分為三代:第一代是以手工紙質文檔或打印病歷為載體的傳統模式;第二代是通過縮微、掃描、翻拍等手段將紙質文檔轉化為pdf或圖像文檔的“半電子化”階段;第三代是完全的電子病歷階段，實現病歷的結構化。由于法律、政策等因素，現有條件下多數醫院還處于摸索、完善之中，未能實現完全的電子病歷［2］。第三代電子病歷系統具有如下特點:

1.1 病歷書寫效率提高

電子病歷直接從醫院信息系統(HIS)、實驗室信息系統(LIS)或圖像歸檔和通訊系統/放射信息系統(PACS/RIS)中讀取患者信息、醫囑信息和檢查檢驗結果，調用病種模板和醫學知識庫書寫病歷。

1.2 促進病歷書寫標準化、規范化

電子病歷利用病歷模板和輔助輸入等技術，保證病歷的版面及格式統一，專業術語應用更科學，診斷更規范，病歷內容更完整。

1.3 數據安全性增強

電子病歷廠商提供了操作人員的身份標識手段，并設置了按照用戶角色(主任、主治和住院醫師)、用戶權限等級區分的權限系統，結合電子簽名，使相關病歷操作有據可查。

1.4 提高醫療工作質量

電子病歷可以為醫生提供疾病診治的臨床路徑，規范同種疾病的治療路徑和醫生的醫療行為;還可警告不合理的醫療行為(如藥品配伍是否合理、用藥對檢驗的干擾等)，避免醫療差錯。

1.5 改進醫院管理

電子病歷在醫師、科室和全院的三級質控基礎上，提供智能服務(如合理用藥咨詢、醫療方案咨詢等)，為控制醫療成本提供了手段。

1.6 利于數據統計

電子病歷支持結構化存儲與科研檢索，能及時為醫療數據統計分析和醫療保險費用的審核提供技術支持。

1.7 儲存簡便、容量大

電子病歷設有大容量的知識庫，能將患者診療活動過程中產生的非文字資料(X線、CT掃描、超聲、磁共振成像等傳統醫學影像，心電圖等)與電子病歷進行整合，方便數據的保存與傳輸。

2 電子病歷的信息集成

信息集成是電子病歷的前提和基礎。電子病歷系統是以單個患者為中心提供醫療信息服務的，患者的醫療信息來源于患者醫療流程的各個環節，包括HIS、LIS、PACS、監護、麻醉、心電圖信息系統等。這些系統既是各業務信息系統，也是電子病歷的信息源，通過接口為電子病歷系統提供數據，因此不存在另外獨立設置的電子病歷信息采集系統。這些分散的系統都有各自的數據庫，從各自業務需要的角度來管理業務和患者信息，采用的是不同的平臺和開發技術。在這樣的環境下，建立電子病歷系統，就是要把不同來源的醫療記錄以統一的格式提交電子病歷系統管理和使用，在這些業務信息系統的基礎上實現以患者為中心的信息集成。

信息集成是電子病歷系統建設中首先要解決的問題，可分為應用集成、數據集成和網絡集成三個技術層次:

●應用集成是指從界面、功能、流程上將電子病歷系統與其他信息系統緊密聯系在一起。

●數據集成是結合電子病歷數據的特點，按照多種方式對數據進行組織，定義統一和標準的格式，采用適用的交換技術實現數據的交換和共享，可以對數據做進一步處理，實現各種智能化服務。交換方式包括信息系統間的數據交換，上下級間的數據交換，以及醫院與其他相關單位間的數據交換。

●網絡集成是實現電子病歷系統集成的前提和基礎，應遵從國家相關政策和標準，統一規劃，采用標準協議實施建設，將各相關網絡統一納入到醫院、區域甚至全國的電子病歷體系中［3］。

3 電子病歷的結構化

結構化是電子病歷的核心問題。病歷信息的結構化是指將自然語言表達的信息分解為計算機可識別的一系列規范化元素表示。醫師在記錄病歷時使用的是自然語言，而電子病歷強調的是從輸入、處理到展現的功能上的增強，要想實現這種服務功能，必須將自然語言描述的病歷內容結構化，形成已知的固定的規范化詞匯。

只有實現電子病歷結構化表示，才能實現電子病歷的結構化輸入。結構化的錄入界面在計算機輔助下可以提高錄入效率、減少差錯。例如:在醫囑錄入時，計算機可以對藥品名稱、操作名稱、手術名稱、部位、麻醉方法提供數據字典支持。一些智能化的輔助錄入手段更是依賴于輸入內容的結構化，例如有些病歷錄入軟件可以根據病人的癥狀，自動關聯下一步要錄入的項目。

實現電子病歷結構化表示才能實現電子病歷的加工處理。從簡單的檢索查詢(如按疾病名稱、手術名稱、癥狀的病歷檢索)，到復雜的判斷處理(如用藥的合理性審查、癥狀與疾病之間的關系、病歷內容的多角度重新組織和展現)，也都依賴于信息的結構化，對信息的加工處理功能要求越高，對信息結構化程度要求也越高。因此，電子病歷的發展就是病歷結構化的不斷發展。

XML技術可以實現結構化病歷數據的存儲、交換、展現和查詢，為電子病歷的發展提供了必要的技術支持。

XML是用元素表示組成文件的邏輯部件，在元素上作標記以表明數據的含義，并且用簡單的嵌套和引用來表示元素間的關系［4］。XML作為新一代Web頁面描述語言，實現了頁面內容與外觀的分離，能更好地對頁面內容做出“理解”，使得接收方可以對內容進一步處理，這種特性非常適合于表達病歷內容。首先，XML是層次化的面向對象的結構描述語言，可以將多個不同數據源的數據集成在一個XML文檔中，對于病歷這種復雜的結構，用XML比用關系表描述更為適合;其次，由于XML文檔是一種結構自含式文檔，可以定義描述的文檔結構，適用于多變的病歷結構的描述，而采用關系式數據庫則會受到結構不易經常改變的限制;再者，XML作為因特網時代的標準文檔描述語言，采用XML描述有利于病歷內容的對外交換。

XML已被HL7(衛生信息交換標準)等標準化組織用來作為病人信息結構的標準化描述語言和交換語言。對于病歷中各種專科不同結構的查體記錄、檢查報告等不宜用數據庫結構化的部分，可以用XML描述為一個結構化的文檔進行統一管理和集成，而這些用XML表達的結構不同的文檔可以被進一步處理。

4 電子病歷編輯器

編輯器是信息采集的核心，是電子病歷的關鍵。病歷內容以描述性文字為主，與醫囑等結構化較強的內容相比，計算機處理病歷在技術與應用上都有較大的難度，這就要求病歷編輯功能要盡可能符合醫生記錄需求，并滿足如下要求:

第一，病歷編輯應允許自由格式編輯，并能支持圖形、表格的嵌入;第二，能提供諸如字體大小、版心大小、行距等版面控制，支持打印功能;第三，要提供病歷框架約束，以便于后續使用時的內容定位;第四，對病歷各組成部分的記錄要根據時間發展進行操作控制;第五，為上級醫師對下級醫師的病歷記錄檢查和修改提供支持，保存歷次修改痕跡;第六，為病歷編輯過程提供方便性手段，如提供醫學術語詞庫、表格病歷、病歷模板，引用患者信息，提供智能化結構化錄入;第七，為日后病歷科研檢索提供支持。

根據編輯功能的不同，可以把當前的病歷編輯器分為三類:全自由文本編輯、半結構化編輯和全結構化編輯。

目前，最常用的自由文本錄入編輯器就是Word，一般通過把Word嵌入到醫師工作站系統中作為集成的病歷編輯器。這種模式只能使用固定模板，不利于定制專科表格病歷，通篇缺乏結構，檢索也十分困難。

半結構化錄入是指對病歷內容的框架進行結構化控制，方便導航與定位，而對框架下的內容作自由文本處理，但在檢索方面仍是比較困難。

結構化錄入是以表格化方式錄入，表格中的每一項可以通過交互式選擇、填空等手段錄入。這種錄入方式必然要求編輯器提供表格模板的定制功能，醫師要建立自己專科使用的表格化模板，對適于表格化的內容定制表格，其他部分(如病程記錄)仍可以使用自由文本。這類編輯器為了實現數據的結構化，犧牲了數據錄入的靈活性與方便性，因此主要適用于病歷中結構相對固定并且醫師主觀描述性內容少的部分，如“體格檢查表”。

綜合比較上述三種編輯器，目前各廠商的病歷編輯器呈現出逐漸統一的特征，即采用半結構化框架+結構化模板+自由文本的混合式特征，使用者既可以定制病歷中某一部分的結構化模板，借助模板錄入，也可以以自由文本方式錄入。

5 電子病歷模板

模板是電子病歷的信息標準。如今電子病歷已封閉了醫師任意拷貝粘貼的功能，因此在電子病歷上線前，制作規范化的公共模板和典型病例的專用模板是最重要的初始化工作。大量規范化模板的存在，將使操作人員可以高效、準確地完成病歷錄入［5］。電子病歷模板要完成以下幾個關鍵任務:

5.1 規范、提醒和引導診療過程

病歷是層次結構的，從問診、觀察、檢查、診斷到治療，每一項根據專科或者疾病的特點，再分為許多特征點，每個特征點又可以由一些癥狀或者反應來具體描述。病歷的復雜性在于其層次發展的不固定性，要根據具體情況正確選擇某一分支路徑才能到達合理的診斷和治療終結點。例如:發熱是許多疾病的共同表現，當伴有鼻塞、流涕等癥狀出現時，模板會自動關聯普通感冒的癥狀填寫框;而出現單側或雙側腮腺腫脹等癥狀，模板將提取腮腺炎的常見反應和治療方案供醫師選擇填寫。一個優秀的病歷模板可以規范疾病的治療路徑和醫師的醫療行為，是醫師的醫學知識和臨床經驗不斷積累和探索的結晶。圖1為書寫病歷時首先彈出的模板選擇窗口。

圖1 模板選擇窗口

5.2 規范病歷數據的內容

模板是在充分借鑒了權威教科書和文獻的基礎上制定的，數據可以做到盡量完整詳實，這樣就可以最大限度地避免漏問、漏測、漏診。《電子病歷基本規范》規定電子病歷包括門(急)診電子病歷、住院電子病歷等。門(急)診電子病歷由病史、用藥記錄、處置記錄和各種檢驗、檢查報告單組成;住院病歷由住院病案首頁、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單、醫學影像檢查資料、出院記錄、病程記錄等組成。病歷數據來源眾多、類型多樣，涉及住院、門診、醫技、藥房等不同科室，模板將這些數據收入囊中，內容十分詳盡。

5.3 簡捷的數據采錄方式

模板應當以可視化、直觀的方式呈現數據，盡量用單選或復選的方式完成數據的錄入。系統采取將病歷分段的方法來表示病歷，如門(急)診電子病歷可分為病史、用藥記錄、檢查報告單等段落，每一個段落都用一個模板表示，存放在模板庫中。醫師根據患者的診斷情況從模板庫中提取適合的模板，動態生成病歷的各個部分界面，然后由各個部分界面導出的數據聚合成一個病人的一次病歷。一個基本的病歷模板通常包含以下界面元素:標簽、按鈕、復選框、單選按鈕、列表框、文本框等。圖2所示為既往病史模板的復選框。

圖2 既往病史的復選框界面

5.4 規范整合醫學知識

模板不能簡單地照搬醫學表格，更要考慮到存儲、查詢、交換、打印等后續操作的需要。系統應以電子病歷的打印格式來呈現書寫和查詢界面，確保電子病歷和打印后的紙質病歷在格式上的一致。圖3所示為某公司電子病歷系統入院記錄的病歷模板。

圖3 入院記錄的病歷模板

電子病歷是醫療健康信息個性化發展的趨勢，也是信息化應用向臨床發展的迫切需求。目前電子病歷系統還存在著應用水平低、安全性不高等問題。我國臨床信息系統要想有進一步發展，電子病歷系統還需要進一步完善。

［1］中華人民共和國衛生部醫政司.衛生部關于印發《電子病歷基本規范(試行)》的通知［EB/OL］.http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3585/201003/46174.htm，2010-02-22

［2］陳學濤，張萍，李初民.第二代病歷信息管理與利用模式探討［J］.中國誤診學雜志，2011，11(18):4398

［3］金新政，陳敏，張曉祥，等.現代醫院信息系統［M］.北京:人民衛生出版社，2009

［4］劉巍.試析基于XML的結構化電子病歷［J］.電腦編程技巧與維護，2011，(10):74-75

［5］夏洪斌，蔡劍飛，陳金雄，等.結構化電子病歷系統應用與體會［J］.醫療衛生裝備，2009，30(5):46-47