老年肝硬化患者預后及影響因素的研究進展

陳 皓 (吳江市第一人民醫院普外科，江蘇 吳江 215200)

肝硬化目前已逐漸成為高齡患者死亡的主要原因，其病程長，病情復雜，并發癥多且嚴重，病死率較高〔1〕。影響肝硬化病人預后的因素較為復雜，各種單項指標用于判斷肝硬化患者預后均有一定臨床價值，同時也具有一定局限性〔2，3〕。對肝硬化患者肝功能預后的評估目前已成為臨床工作者努力的重要方向。本文在循證醫學方法的指導下，對肝功能評估體系及其預后相關因素進行綜述。

1 肝功能評估體系及其研究進展

1.1 Child-Turcotte肝功能分級評估法 Child-Turcotte肝功能分級評估法是臨床上應用較為經典的分級法，共5個變量，1964年Child等〔4〕提出，用以評估肝硬化患者的預后質量，具體包括2個連續變量(膽紅素和白蛋白)和3個分離變量(腹水，精神狀態和營養狀況)，按肝功能損害的輕重程度分為A，B，C三級，其中A級為無黃疸、腹水、肝性腦病，白蛋白水平正常，營養狀態好，可正常工作;C級為晚期肝病患者，伴有黃疸、腹水、肝性腦病，嚴重者昏迷，營養狀態差，白蛋白水平較低;B級介于A、C級間。此分級能直觀評價肝功能儲備能力，但過于籠統，主觀因素干擾較明顯，加之營養狀態缺乏明確的指標判斷，最終結果不易把握。

1.2 Child-Turcotte-Pugh分級系統(CTP) 為了克服Child-Turcotte分級法的缺陷，較容易地掌握結果，Pugh等〔5〕對上述評價方法進行改進，將營養狀態這一指標改為凝血酶原時間(PT)，即Child-Turcotte-Pugh分級系統(CTP)。CTP按照病情嚴重程度將替換后的5項指標分別計為1、2、3分，然后將5項分值相加，A級5～7分，B級8～9分、C級10～15分。現CTP分級已廣泛應用于肝硬化患者的描述性研究或臨床治療中，有報道顯示〔6〕，CTP可準確預測失代償期肝硬化患者3個月的病死率。但也有一定不足:5項指標均已被證實其對預后結果均存在相關性，且指標的影響是獨立的，而白蛋白和凝血因子均由肝臟合成，且關系密切，兩者共存于同一系統，勢必超過其本身的影響力，結果的可靠性受到影響;另外將每個變量在預后估計方面給予同等權重，而其多元分析表明不同預測因子對于死亡率的影響不盡相同，若將不同變量的影響視為相同，結果便會過高評估或過低評估其實際作用;且其較難體現病情的多樣性，不能準確預測90%晚期肝硬化患者的年生存率等〔7～10〕。

1.3 Mayo評分模型 Mayo評分模型是Mayo Clinic醫學中心成員于1989年主要為了準確預測未接受肝移植原發性膽汁性肝硬化(PBC)患者生存率而制定的，適用性廣泛，能較準確地預測患者生存率，在肝移植受體分配、移植時間的確定、疾病發展狀況的檢測均可使用〔11〕。但該模型還不完善，有待改進。

1.4 MELD評分系統 Kamath等〔12〕針對經頸靜脈門體靜脈分流術(TIPS)患者術后病情及短期生存率評估，提出了終末肝病模型(MELD)，具體計算公式為 3.8×log〔膽紅素(mg/dl)〕+11.2×log〔凝血酶原時間國際化比值(INR)〕+9.6×log〔肌酐(mg/dl)〕+6.4×(病因:膽汁性或酒精性0;其他1)。Malinchoc等〔13〕采用MELD，較準確地判斷出終末期肝病患者1 w、3個月、1年死亡危險度。與以往的評分體系相比，MELD具有合理的統計學及臨床意義，可評價不同病因、不同嚴重程度、不同發病階段的肝硬化患者。隨著肝移植廣泛開展，MELD評分系統得到了發展和推廣。但也有一定自身缺點，如研究中使用的多元分析初選變量，該過程受個人意愿影響，往往操作者憑經驗進行〔14，15〕。

2 肝硬化患者的預后影響因素

觀察肝硬化病情和預后的相關因素呈多元化、多樣性的復雜狀態，包括社會性狀如年齡、體征、并發癥、生化指標水平及影像學資料。

2.1 環境因素 環境因素改變可加快肝硬化潛伏期患者演變為臨床明顯癥狀期。流行病學研究顯示〔16〕，特別是尿路感染，長期吸煙等人群肝硬化發病率明顯升高。

2.2 自身抗體 肝硬化患者體內可檢測出多種自身抗體。盡管自身免疫性疾病，如糖尿病、類風濕關節炎、炎癥性腸道疾病等對該病預測有重要價值，但其具體機制目前尚無統一定論。Nakamura等〔17〕對276例肝硬化患者臨床資料進行回顧性分析，結果發現抗gp210抗體陽性的男性患者和病理分期為3～4期的晚期患者肝衰竭和肝移植后死亡率明顯增加。

2.3 白蛋白 有學者對832例去除合并肝癌和酒精性肝硬化患者進行相關性分析，結果顯示，對肝硬化患者預后有顯著意義的因素(即預后因素)為白蛋白、腦病、腹水、出血次數、年齡等，在上述因素基礎上，引用指示變量離散化原則，最終指出白蛋白不超過25 g/L、腦病(3～4級)、腹水過量、出血次數超過2次、年齡大于60 歲為預后高危因素(r＞2.019)〔18〕。Sol等〔19〕利用多元判別來分析141例肝硬化住院患者顯示，其判別結果與原Child分級的符合率達88%，結果較為穩定，同上述報道一致。

2.4 CA125水平 CA125首先發現于卵巢癌患者血清中，其具有非組織及腫瘤特異性。有學者對91例肝硬化患者血清CA125水平與肝硬化Child-Pugh分級關系的研究表明，肝硬化患者血清中CA125水平依次為Child-Pugh C級＞B級＞A級，與肝損害程度呈正相關〔20〕。提示血清CA125可作為肝硬化患者肝功能損害程度及預后判斷較為敏感的指標。此外，還有人通過臨床病例分析觀察其他肝功能的指標、如血清堿性磷酸酶、透明質酸、血管緊張素、N血清電解質等與肝硬化患者肝功能的評估和預后作用，也取得了一系列成果。

3 小結與展望

隨著醫學科學的發展，肝硬化預后及其影響因素不斷完善，已證明男性、老年和終末期階段患者均預后較差。但由于其受制于觀察及監測項目的多變性及復雜性，尚未有統一、普遍適用的預后評價體系。如何在現有研究成果及臨床觀測的基礎上，制定適合我國實際情況、具有普適性的預后評分方法，及早識別、診斷與治療，控制并改善肝硬化病情的發展，還有待于進一步研究。

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