超聲引導下經皮輸尿管鏡鈥激光碎石術治療老年和青年腎結石患者的臨床對比

王艷波 侯宇川 陳岐輝 汪 巖 張海峰 許 寧 蘆志華 胡敬海 王曉慶 盧 績 郝元元 王春喜姜鳳鳴 (吉林大學第一醫院泌尿一科，吉林 長春 130021)

對于老年腎結石患者，體外震波碎石和藥物保守治療通常被認為是有效的治療方法，而經皮輸尿管鏡手術或經皮腎鏡取石手術(PCNL)則被認為是有著較高的風險〔1〕。然而，對于較大的和復雜的老年腎結石，經皮輸尿管鏡手術或PCNL有時是必需的選擇。但由于老年患者心肺儲備功能較差，使得其耐受手術時間、出血及菌血癥的能力較小，特別是該術式常規采用俯臥位，這對于患者和麻醉都是一種挑戰〔2〕。本文回顧性分析超聲引導下經皮輸尿管鏡鈥激光碎石術老年與青年患者在結石清除率、手術時間、住院時間及術后并發癥方面的差別。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2004～2009年老年組(≥60歲)患者54例，青年組(18～40歲)患者86例，術前均行超聲、腹平片(KUB)及靜脈尿路造影(IVP)檢查，必要時行輸尿管CT檢查進一步明確結石大小及部位。

1.2 儀器 采用Philips M2410B彩色超聲儀，探頭頻率5 MHz;Coock腎穿刺針;腎筋膜擴張器，規格為 F8、F10、F12、F14、F16、F18;F3.2斑馬導絲;F9 OLYMPUS輸尿管鏡;科醫人60 W鈥激光碎石機。

1.3 手術方法 全麻生效后，患者取截石位，患側逆行插管至腎盂。術者用超聲探頭于腰部十二肋下探查腎臟，明確腎結石聲像。助手由逆行插管注入0.9%生理鹽水制造人工腎積水，在超聲引導下將穿刺針經皮斜行刺入腎盂，拔除針芯見有尿液流出，證實穿刺成功，經穿刺針鞘置入斑馬導絲后拔除穿刺針，記錄穿刺刻度以備指導以后擴張深度，經斑馬導絲依次分別行F8～F18擴張器逐一擴張然后將F20擴張外鞘留置建立經皮腎臟通道。將F9 OLYMPUS輸尿管鏡經此通道置入，連接灌注系統、監視系統。將鈥激光光纖經輸尿管鏡置入并接近結石開始碎石，采用鈥激光功率為40～60 W。將結石徹底擊碎并沿此通道沖出體外，檢查輸尿管、腎盂及各組腎盞未見殘余結石。將斑馬導絲置入輸尿管內，沿斑馬導絲將雙J管置入輸尿管內，進入膀胱，上端固定于腎盂內。撤出輸尿管鏡及擴張鞘，局部皮膚縫合敷料包扎。術后常規留置雙J管及腎造瘺管，術后1～2 d復查KUB或B超，如無較大殘留結石，3～5 d拔除腎造瘺管，若有較大殘石視情況再決定是否行Ⅱ期PCNL或體外震波碎石術(ESWL)治療，4～6 w后無異常拔除雙J管并隨訪。無結石殘留及殘留有無功能性結石(結石直徑＜4 mm)認為結石清除。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件，計量資料采用獨立樣本t檢驗和方差分析，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期比較 為盡可能減少胸膜損傷，兩組患者均大部分從下盞穿入(P=0.824)。兩組手術時間、二次手術率、中轉開放率和一次手術成功率、結石清除率、術后住院時間、腎造瘺管拔出時間和尿管拔出時間、血紅蛋白沒有統計學差異(P＞0.05)。見表1。

表1 老年組和青年組圍術期相關比較

2.2 兩組患者統計學資料和臨床特點的比較 老年組和青年組的均是男性患者占據優勢。就診原因多數為腰痛，少部分為血尿和少尿，而體檢發現的只占不大的比例。在結石位置、結石大小和結石直徑方面，兩組相比均無顯著差異(P＞0.05)。老年組高血壓、心臟病、糖尿病及呼吸系統疾病的伴發病明顯高于青年組(P＜0.05)。見表2。

表2 老年組和青年組臨床特點的比較(n)

3 討論

老年腎結石患者保守和藥物治療有時顯得作用輕微，經皮輸尿管鏡手術或PCNL在所難免〔1〕。經皮輸尿管鏡的通道建立較細，筋膜擴張器僅需擴至F18，對腎臟的損失較小，恢復較快;并且較細的通道使得水壓較高，視野清楚，縮短了手術時間。與經皮輸尿管鏡相比，經皮腎鏡通道較粗，碎石效率較高，但筋膜擴張器需擴至F26甚至F28，術中出血及損傷較大〔3〕。我院多采用經皮輸尿管鏡方式進行。

經皮腎鏡或經皮輸尿管鏡常用的輔助引導裝置有超聲、X光和CT，與X光相比，彩色多普勒可顯示腎內血管分布，有利于避開血管密集區域穿刺，以減少術中及術后出血;超聲可顯示穿刺針尖，提高了穿刺一次成功率;超聲可測量皮膚至目標腎盞的距離，減少腎穿透傷的發生;超聲可用橫斷面尋找距離目標腎盞的最短距離，同時可避免損傷腎蒂及結腸;超聲無X線損傷，可實時檢測，減少了周圍臟器的損傷〔4～6〕。CT由于其費用昂貴，難以在基層醫院推廣。

經皮腎鏡或經皮輸尿管鏡常用的碎石工具有鈥激光和氣壓彈道，鈥激光為高能脈沖式固體激光，脈沖持續時間為0.25 ms，在如此短的瞬間激光的峰值功率高達10 kW，足以粉碎各種成分的結石;鈥激光穿透深度淺，組織穿透度＜0.5 mm，很少發生穿孔;同時，對肉芽、息肉和輸尿管狹窄的處理非常方便，出血少〔7〕。氣壓彈道碎石是90年代初應用于臨床的泌尿外科腔內碎石新技術，其原理是用壓縮氣體產生的能量驅動碎石機手柄內的子彈體，子彈體運動時撞擊手柄前端探針，探針脈沖式沖擊結石而將結石擊碎。其能量轉換無電能，不會在局部產生熱能，因此不會出現泌尿道黏膜熱損傷，沖擊前后振幅不超過2.0 mm，對黏膜只產生輕微而短暫的損傷。我院多采用鈥激光方式進行碎石。

跟既往較多的老年腎結石的相關研究一樣，本文發現男性占據著優勢〔1，8〕。但有研究認為女性占優勢〔9〕，研究結果的不同究其原因可能與樣本數量較少有關，也可能于本地區結石的發病特點有關。本文表明，增加常規體檢的次數和頻率可以更早發現腎結石患者，這樣就有可能不必采取經皮輸尿管鏡碎石這種有創治療手段，而通過體外震波碎石或藥物保守治療而治愈。老年患者是經皮輸尿管鏡鈥激光碎石術的合適人群。

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