腹腔鏡下根治性全膀胱切除術治療膀胱癌32例

陸浩源 白先忠 蒙清貴 程繼文 唐 勇 鄧程恩 王 強 李 征 李道源

(廣西醫科大學附屬腫瘤醫院泌尿外科，廣西 南寧 530021)

膀胱癌是臨床常見的腫瘤之一，在我國男性膀胱癌發病率居全身腫瘤第八位，女性排在第十二位以后〔1〕。近年來發病率有逐漸升高的趨勢，目前以手術治療為主。腹腔鏡技術是近幾年臨床應用極為廣泛的技術，但由于該術式操作復雜，難度高，手術時間長，對于腹腔鏡下膀胱根治性切除術是否較開放膀胱根治性切除術更有優勢這一問題，一直持有不同的觀點。現將我院行腹腔鏡根治性全膀胱切除術的患者臨床資料進行總結分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組為2008年1月至2010年7月在廣西醫科大學附屬腫瘤醫院接受根治性全膀胱切除術的32例患者，其中男31例，女1例;年齡40～78〔平均60.7±16.9)〕歲。術前病理證實均為膀胱尿路上皮癌、腺癌，TNM分期:TisN0M01例(為多發性原位癌)，T1N0M02例，T2N0M025例，T3bN0M03例，T4aN2M01例。其中原位回腸新膀胱術的患者24例，回腸膀胱術患者6例，直腸膀胱術患者2例。5例曾行1次經尿道膀胱腫瘤電切術，3例曾反復行經尿道膀胱腫瘤電切術，1例曾行膀胱部分切除術，余下既往無膀胱手術史。所有患者均無明顯手術禁忌癥，術前3 d口服鏈霉素、甲硝唑并給予全流質飲食，補液1 000～1 500 ml，術前晚及術晨清潔灌腸。

1.2 手術方法 本組患者均采用氣管插管全麻。患者平臥，臀部墊高，頭、腳降低。先經臍用氣腹針充CO2氣體入腹腔建立氣腹，壓力維持在12～15 mmHg。經臍穿刺置入一個10 mm的Trocar(腹腔鏡穿刺器)，臍下2～3 cm兩側腹直肌外緣和髂前上棘上方2 cm處各穿刺2個5 mm的Trocar插入腹腔鏡后，先探查腹腔有無損傷及腹腔內轉移。剪開兩側腹膜，游離髂外動靜脈、髂內血管及分支、閉孔神經、輸尿管;離斷髂內動脈支配膀胱的分支血管。將上述組織間的脂肪及淋巴結等全部剝離。淋巴結清掃范圍兩側達髂外動脈，近端至髂總動脈，遠端至閉孔神經。分離輸精管和精囊至后面，向下分離進入De-novillier間隙，注意勿損傷直腸。將膀胱與前腹壁分開，切斷恥骨前列腺韌帶。沿膀胱兩側切開盆底筋膜，縫扎并離斷恥骨后陰莖背深靜脈叢。緊貼前列腺尖部切斷膜部尿道，分別切斷膀胱兩側韌帶及前列腺直腸韌帶，最后低位切斷雙側輸尿管，將膀胱和前列腺完整切除。女性患者的手術略有不同，首先在腹腔鏡下分離子宮，并行腹腔鏡下全子宮切除術，將膀胱前壁分離至恥骨后間隙，切斷膀胱側韌帶，在膀胱頸遠端處橫切尿道，完全切除膀胱。在下腹正中做一小切口，將完整切除的膀胱和前列腺標本取出。

尿流改道時，24例患者按照黃健等〔2〕報道的方法行M型回腸原位新膀胱術。6例行回腸膀胱術，2例行直腸膀胱術。

1.3 統計學方法 采用描述性方法對資料進行統計分析。

2 結果

本組32例手術均獲成功，無中轉手術。手術時間4～10 h，平均手術時間7.6 h，術中失血150～2 000 ml，平均約589 ml，輸濃縮紅細胞0～12個單位。術后禁食時間3～7 d，平均4.6 d，術后無切口感染等并發癥。原位回腸新膀胱:雙側輸尿管支架管術后14 d左右拔除，尿管術后21 d左右拔除，早期均有輕度尿失禁，囑提肛訓練后1～2個月恢復，腹壓排尿正常。回腸膀胱、直腸膀胱:雙側輸尿管支架管術后14 d左右拔除。住院時間22～64，平均為39.5 d。

隨訪時間4～30個月，1例回腸原位新膀胱術患者因肺門、肝臟及腹膜多處轉移于術后6個月死亡;1例回腸膀胱術患者因復發腸段種植轉移并累及前腹壁伴兩側盆壁淋巴結轉移，未予特殊治療于術后5個月死亡。

3 討論

膀胱癌分為淺表性膀胱癌和浸潤性膀胱癌，目前浸潤性膀胱癌治療以根治性膀胱切除術同時行盆腔淋巴結清掃術為主，該術式分為開放性手術和腹腔鏡手術。與開放手術比較，腹腔鏡手術有如下的特點:①手術切口小，一般為4～6 cm;②腹腔鏡下切除膀胱和前列腺，有助于細致、精確地處理盆底深部重要結構，尿道括約肌損傷概率較小，也有助于保留陰莖神經血管束，術中出血較少，不需要輸血或輸血量少;③減少手術創傷，術后疼痛減輕，恢復較快，術中腸管暴露時間短，利于術后腸道功能恢復，減少術后腸粘連，腹腔鏡下手術比開放性手術更能保護身體的免疫機制，減少術后感染并發癥〔3〕;④腹腔鏡下進行盆腔淋巴結清掃，視野更清晰，可清楚見到淋巴管腫大的淋巴結及髂血管和閉孔神經等重要結構，有利于在徹底清除淋巴組織的同時避免血管神經的損傷〔4〕。目前對腹腔鏡下尿流改道手術主要分為兩種:膀胱切除和尿流改道完全在腹腔鏡下完成;腹腔鏡下完成全膀胱切除，然后通過腹壁造口開放手術行尿流改道術。由于前者費用高且技術難度大，目前大部分報告多采用腹腔鏡加小切口手術〔5〕。

從國內外報道來看，腹腔鏡術式手術時間長于開發式手術，但從腹腔鏡全膀胱切除術發展歷程來看，其手術時間呈不斷縮短趨勢。通過本組32例腹腔鏡下膀胱全切術，得出以下體會:①腹腔鏡在減少出血量及降低圍手術期并發癥方面有明顯優勢，與國內外報道相符〔6，7〕。②腹腔鏡手術腸道功能恢復更快，與Porpiglia等〔8〕報道一致。③就目前技術而言，腹腔鏡術式手術時間長于開發式手術，但從腹腔鏡全膀胱切除術發展歷程來看，其手術時間呈不斷縮短趨勢。

隨著腹腔鏡操作技術的進步，對肌層浸潤性膀胱癌采取腹腔鏡下根治性全膀胱切除術將是臨床上一種常用的有效的治療方法。

1 Parkin DM，Bray F，Ferlay J，et al.Global cancer statistics，2002〔J〕.CA Cancer J Clin，2005;55(2):74-108.

2 黃 健，許可慰，姚友生，等.原位M形回腸代膀胱術42例報告〔J〕.中華泌尿外科雜志，2004;25(5):311-3.

3 Maxwell-Armstrong CA，Robinson MH，Scholefield JH.Laparoscopic colorectal cancer surgery〔J〕.Am J Surg，2000;179(6):500-7.

4 黃 健，黃 海，姚友生，等.腹腔鏡與開放性膀胱全切原位回腸代膀胱術的療效比較〔J〕.中華泌尿外科雜志，2005;26(3):172-5.

5 黃 健，許可慰.腹腔鏡膀胱全切除-下尿路重建術〔J〕.臨床外科雜志，2005;13(8):484-6.

6 黃 健，姚友生，許可慰，等.腹腔鏡下膀胱全切除原位回腸代膀胱術(附15例報告)〔J〕.中華泌尿外科雜志，2004;25(3):175-9.

7 Beecken WD，Wolfram M，Engl T，et al.Robotic-assisted laparoscopic radical cystectomy and intra-abdominal formation of an orthotopic ileal neobladder〔J〕.Eur Urol，2003;44(3):337-9.

8 Porpiglia F，Renard J，Billia M，et al.Open versus laparoscopy-assisted radical cystectomy:results of a prospective study〔J〕.J Endourol，2007;21(3):325-9.