發熱待查350例臨床分析

何 駿

（海南省海口市瓊山區紅旗中心衛生院，海南 海口 571138）

不明原因發熱（feverofunkonwnorigin，FUO）最早由Petersdorf和Beeson于1961年提出，是內科常見疑難雜癥，國內學者提出發熱待查的診斷標準要滿足三個條件：①發熱期限超過2～3 周、②體溫＞38.5 ℃、③經完整的病史詢問體格檢查及常規的實驗室檢查不能明確診斷者[1]。近年來由于醫學的發展，檢查手段的增多，特別是活體組織檢查的開展，FUO確診率明顯提高，疾病譜也發生了改變，本文回顧性分析近5年來我院收治的FUO 病例，從病因和確診方法上進行探討。

1 資料與方法

1.1 病例來源

以2003至2010年間在我院以發熱為主要癥狀就診住院符合FUO診斷標準者為研究對象。

1.2 一般資料

本組350 例，其中男143 例，女207 例，年齡7～82歲（平均41.2歲）；體溫38.3～41℃（弛張熱77例，稽留熱36例，間斷熱62例，不規則熱175例）；發熱時間2周～9個月（平均32d）。

1.3 診斷方法

包括詢問詳細的疾病史，流行病學調查，仔細全面的體格檢查，常規實驗室檢查、特殊檢查，診斷性治療，嚴密的病情觀察，特別要注意一些一過性的體征等。常規檢查:三大常規，血生化，體液，分泌物和穿刺物微生物病原學培養及有關抗原抗體檢查，自身免疫性抗體，胸片，B 超。特殊檢查: CT，MRI，心臟彩超，HIV抗體，肝，肺，腎，肌肉，骨髓等活體組織穿刺檢查細胞學，病理學，免疫組化等，以及其他特異性抗原抗體等。診斷性治療:主要為抗結核治療和糖皮質激素的使用.

2 結 果

350例發熱待查患者中，178例為感染性疾?。ㄕ?0.9%），其中結核病83 例，占感染性疾病的46.6%；立克次體病21例占11.8%；HIV感染13例占7.3%；傷寒，副傷寒12例占6.7%，真菌感染9例占5.1%，寄生蟲病6例占3.4%，肺部感染5例占2.8%，敗血癥4例，病毒感染4 例，牙周膿腫3例，膽道感染2 例，尿路感染2例，肝膿腫1例，腦膿腫1例，中耳炎1例，肛周膿腫1例.結締組織-血管性疾病100例（28.6%），其中系統性紅斑狼瘡45例占結締組織-血管性疾病45%，混合性結締組織病28例占28%，類風濕性關節炎16例占16%，亞急性敗血癥8占8%，亞急性甲狀腺炎3例占3%.腫瘤性疾病26例（7.4%），其中淋巴瘤9 例，白血病8例，骨髓瘤3例，肝癌2例，惡性組織細胞病2例），其他腫瘤2 例.藥物熱18例（5.1%）.偽裝熱3例（0.9%）。原因仍未明確者25 例（7.1% ） ，其中11例病情趨向緩解后出院并且7例隨診自愈無復發，5例轉上級醫院，9例因經濟原因放棄治療自動出院。本組92.9% 的患者依靠上述方法確診，但仍然有7.1%的患者不能明確診斷.

3 討 論

不明原因發熱（FUO） 是內科常見復雜病癥，經過詳細的體格檢查，常規實驗室檢查，影象檢查，以及一些特殊檢查，特別是活體組織檢查的開展，臨床動態觀察分析等，確診率仍較高，本組確診率為92.9%，與國內有關報道一致[2]。

本組資料中，感染是發熱待查的主要原因，占首位，其中結核病83 例，占感染性疾病的46.6%，尤以肺外結核多見，中青年女性最多，感染部位多在腹盆腔的腸系膜，子宮，附件，檢查缺乏特異手段，是FUO 診斷中的難點，我們的方法是:常規體格，血清生化，PPD，影象檢查，反復穿刺活體組織檢查；特別注意患者的生活環境等流行病調查以及高度疑似病例診斷性抗癆治療，動態觀察，多能明確診斷.我們曾經遇到一例19歲女孩，發熱9月，月經量減少，檢查僅見右側輸卵管增粗，高度懷疑結核，予診斷性抗癆治療8周體溫才下降，雖然是個特例，但高度疑似病例診斷性抗癆治療時間可以適當延長，診斷性抗癆治療時間慣例是2～3周，女性結核易擴散可能與女性體內雌激素水平有關，本地區為恙蟲病疫區，所以立克次體病多見，多有頭痛，高熱和焦痂，全身中毒癥狀重，加強臨床觀察及實驗室檢查診斷多不難。

本組結締組織-血管性疾病（28.6%）所占比例較高，也是發熱待查的常見病因。由于醫學的進步，免疫檢驗水平的提高，特別是活體組織穿刺檢查，細胞學，病理學，免疫組化等的發展，結締組織-血管性疾病的早期檢出率顯著提高。 其中系統性紅斑狼瘡，混合性結締組織病，類風濕性關節炎為最常見原因.變應性亞敗血癥（still ?。┮草^多見，診斷上有一定難度，其特點是: ①長期高熱，持續數周或數月，多發于傍晚至夜間，但無顯著的毒血癥狀，且可有緩解期；②一過性，復發性，多形性皮疹；③血象中白細胞、中性粒細胞可明顯增高，但嗜酸性細胞一般不減少。④血清鐵蛋白可見增高[3,4]，但診斷still 病必須排除感染性疾病和其他疾病。我們曾有一例發熱患者，入院常規處理后熱退，但出院后又發熱，再次住院檢查才發現是亞急性甲狀腺炎.說明充分全面的檢查很有必要。

腫瘤性疾病26例（7.4%）在發熱待查原因中也很常見，但由于醫學影象的發展，穿刺活檢技術的進步，免疫病理的提高，臨床多能較快作出明確診斷。所以在發熱待查的原因中所占比例下降.反復多次，多部位穿刺活檢有利于提高檢出率。但要注意給患者帶來的損傷和痛苦。

藥物熱18例（5.1%）也是發熱待查的一個常見原因.臨床用藥增加，市場藥房的發展，患者有機會得到更多的藥物，導致藥物性發熱增多，而患者多不知道，也說不清楚藥物性可導致發熱，經常遇到發熱患者還再繼續用藥，此類患者停用可疑藥物和加用抗過敏治療后多能退熱。

偽裝熱3例（0.9%）。2女1男，多有精神緊張，情緒易波動，熱程長，但無消耗性改變，一日內體溫多變無規律性，脈搏與體溫不成比例，退熱時無出汗，皮膚溫度與體溫不成比例等為診斷的線索。觀察下測量肛溫可弄清診斷。

盡管診療水平有了極大的進步，原因仍未明確者25 例（7.1%），其中11例病情趨向緩解后出院并且7例隨診自愈無復發，這類病例預后相對較好，與Larson的報道一致[5]。

治療用藥過程中有兩個問題需要說明：①發熱患者中濫用激素的現象日益嚴重，但激素的濫用會改變原有的熱型和臨床表現，長期應用還將加重原有的感染性疾病或誘發二重感染等并發癥，延誤必要的治療，故一般情況下不主張在病因未明的發熱患者中使用激素。②注意抗菌藥物的使用:濫用抗菌素治療的直接后果是造成經濟上的巨大浪費；抗生素的使用將使細菌培養等病原學檢查的陽性率大為下降；長期使用多種抗生素導致藥物熱、二重感染等情況。

最后必須說明的是發熱待查的診斷是一個錯綜復雜的問題，目前尚缺乏一個簡便、特異的方法，必須將病史、流行病學資料，生活環境，飲食習慣，體征、實驗室檢查的結果，診斷性治療的效果等綜合加以考慮；特別是一些微小的細節，一過性體征；要注意臨床表現和檢查結果是否符合，診斷和療效是否符合，進行動態觀察，作出明確診斷，減少失誤。醫院應該依據本地區的發病特點制定相關的檢查診治程序。

[1]陳灝珠.實用內科學[M].11 版.北京:人民衛生出版社,2004:734.

[2]唐井鋼,胡增祥,鄭鳳群,等.98 例不明原因長期發熱病因分析[J].中國現代醫學雜志,2008,18(15):2258-2259.

[3]Cunha BA.Fever of unknown origin caused by juveniler heumatoid arthritis:the diagnostic significance of double auotidi anfevers and elevated serum ferit in levels[J].Neart Lung,2004,33(4):417-421.

[4]高全杰,史忠,郭忠杰,等.成人斯蒂爾病24例臨床分析[J].重慶醫學,2007,36(18):1812-1813.

[5]Larson EB,Featherstone HJ,Petersdorf RG.Fever of undeterm ined ori2 gin,diagnosis and follow-up of 105 cases[J].Medicine,2003,61(1):1-141.