人工關節置換術治療高齡老年人股骨轉子間骨折失誤原因分析及對策（附30例報道）

張同華 肖尚領

（河南省永城市人民醫院骨科，河南 永城 476600）

股骨轉子間骨折多見于老年人，因其伴有骨質疏松等原因骨折亦多為粉碎性不穩定性骨折，且加上老年人常有不同程度的全身性疾病，因此早期下床活動臨床醫師已達成共識。手術內固定臥床時間長，并發癥多有一定的弊端，人工關節置換術被越來越多的醫生采用，很多外科醫生采用骨水泥關節置換技術治療高齡老年人患者股骨轉子間骨折取得了滿意療效[1]，其手術失誤也在所難免，對其這方面的原因分析報道較少。收集我科自2001年2月至2011年6月該類型骨折手術后失誤的30例患者對其進行總結分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共30例，均為65歲以上的老年人，年齡在65～90歲，平均74.8歲，其中男12例，女18例。骨折類型按Jenson分類方法其中Ⅱ型5例，III型8例，IV型17例。合并有高血壓病、冠心病、慢性支氣管炎、糖尿病、腦血管病等合并癥者23例，伴有不同程度骨質疏松者26例，髖關節骨性關節炎者3例，陳舊性骨折者3例，手術內固定失敗者4例，其余均為新鮮性骨折。

1.2 治療方法

入院后給與皮牽引或者脛骨結節骨牽引，伴有全身性疾病者請相關科室協助治療，改善全身狀況。手術采取髖后外側入路，切開關節囊，顯露骨折處，取出股骨頭頸，大轉子骨折者給與鋼絲固定或鋼絲、克氏針聯合固定，小轉子及股骨距骨折者用鋼絲捆扎，擴髓后將骨水泥打入髓腔將假體柄植入髓腔，股骨距缺如者用骨水泥重建，對3例伴有髖關節骨性關節炎采用全髖關節置換術，其余均采用骨水泥人工股骨頭置換術。根據骨折的情況決定術后3至15d下床活動。

2 結 果

30例均獲得3個月至5年隨訪，患者中單項或多項并發癥發生。其中髖關節疼痛功能障礙者9例，髖關節脫位者6例，假體松動、下沉者5例，骨水泥斷裂、脫粘者4例，股骨骨折假體柄外露者2例，骨折固定失敗者3例，感染1例。

3 討 論

作者依據30例術后出現不同的并發癥致使手術失誤的患者，結合相關資料報道總結出手術失敗的原因：①手術適應癥選擇不當 我們發現年齡＜70歲者由于術患者的活動量大，骨折的應力集中明顯，股骨頭對髖臼的磨損加劇，導致術后髖關節疼痛、假體松動，骨折固定處失敗等。②假體選擇不適及安裝不當 老年人伴有髖關節的退行性變者，選用單極股骨頭造成髖臼磨損加劇術后疼痛幾率增加。假體柄長度過短時易導致假體松動，大腿外側疼痛甚至股骨外側骨折；長短假體柄錐體部對應的股骨應力分布存在一定的差異，即短體柄對應的股骨外側應力在近柄端5mm處形成一個應力集中區，而長柄假體錐體部對應的股骨未見明顯應力集中，因長柄假體對股骨應力分布影響更小，更適合股骨生物力學要求[2]。植入假體安裝不當或者不符合人體生物力學要求，就容易造成應力遮擋，使骨組織吸收、萎縮進而導致假體松動，股骨骨折等并發癥[3]。③骨水泥斷裂、脫粘 股骨轉子間骨折行髖部骨折重建后股骨假體、骨水泥、股骨結構中初始穩定性主要依賴于骨水泥，通過骨水泥的保護作用減少了髖重建部骨質的應力，但過多的增加骨水泥應力特別是行走的周期性負荷的影響，導致骨水泥蠕變增加使骨水泥斷裂、脫粘。有研究認為骨水泥斷裂、脫粘首先發生在骨水泥假體柄界面而被認為是無菌性松動的最初表現[4]。常規置換術后股骨假體周圍骨水泥最高應力在假體柄與骨水泥界面遠端外側，其次在骨水泥近端內側，骨水泥斷裂、脫粘主要是因骨水泥所承受的應力超過了其疲勞強度[5]。④轉子間骨折內外側結構重建的失誤股骨轉子間骨折多為粉碎性不穩定性骨折，大小轉子骨折及股骨距骨折，常有骨質缺損完整性喪失，如不能重建其結構或重建不良易導致假體安裝不當，骨折移位髖部周圍軟組織失衡，假體脫位，髖內外翻畸形，功能障礙。⑤感染導致手術失敗 老年人多合并有全身性疾病，身體抵抗力弱，手術耐受力差，術后感染概率增加。

基于以上原因結合臨床我們總結一下幾條措施預防或避免上述并發癥的發生：（1）嚴格選擇手術適應證：

①年齡70歲以上合并有嚴重骨質疏松的不穩定性骨折，活動量小的老年人。②內固定手術失敗者或陳舊性骨折。③合并有股骨頭缺血性壞死及髖臼破壞者。④有嚴重老年伴發病不宜長期臥床者。②假體的選擇 采取骨水泥雙極人工股骨頭，假體柄長度在140mm～170mm之間，可有效增加假體柄與髓腔接觸面積和界面長度，減少松動下沉幾率，增加置換關節的穩定性[6]。③重建股骨近端結構，特別是股骨大轉子，股骨距。利用鋼絲，改良張力帶，骨水泥重建這些機構防止髖部軟組織失衡增加假體的穩定性，使假體的安放有了一定的參考標志，前傾角定位在髖、膝屈曲90°，插入股骨柄在股骨髁平面前傾12°～15°可防止假體安裝不當導致髖內外翻畸形和假體脫位。④采用抗生素性骨水泥可減少術后感染的概率。

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