寬QRS心動過速的鑒別診斷

趙 沖 肖 娜

（遼寧省莊河市中心醫院，遼寧 莊河 116400）

寬QRS心動過速是指QRS間期＞0.12s的心動過速，其常見原因：①室性心動過速；②室上性心動過速伴室內差異性傳導；③室上性心動過速合并束支傳導阻滯；④室上性快速心律失常（心動過速、心房顫動或心房撲動）時，室上性沖動經由房室旁束下傳至心室引起的心室激動；⑤束支折返性室性心動過速；⑥由Mahaim纖維參與的結室折返型心動過速。寬QRS波心動過速起源部位的診斷對治療有重要意義，本文分析了我院近5年來50例寬QRS心動過速的病例，其中男性34例，女性16例，年齡23～75歲。經下述鑒別分析，最終確定診斷為：室性心動過速36例，陣發性室上速伴差異性傳導8例，室上性心動過速合并束支傳導阻滯5例，束支折返性心動過速1例。

1 鑒別診斷分析

①年齡：室性心動過速的平均年齡最大，室上性心動過速合并束支傳導年齡最小。②病史：病史對于寬QRS心動過速的鑒別具有重要意義。36例室性心動過速的患者均有器質性心臟病，而心臟正常的人寬QRS心動過速的常見原因為室上性心動過速或與預激綜合征有關的室上性快速心律失常。③在寬QRS心動過速發作時伴有明顯血壓下降，甚至發生意識喪失等嚴重血流動力學障礙的以室性心動過速為多。個別頻率快的SVT也可以有較明顯的血流動力學障礙的表現，但極少引起意識喪失（阿斯綜合征）。

2 心電圖特點

①由于室性心動過速在臨床上的重要意義，我們首先把QRS波按照室上速的簡單明確的診斷標準區別出室上性心動過速，其余暫且定為室性心動過速。②房室分離：房室分離是室速最可靠的指標。③心電軸：極度左偏和左束支傳導阻滯圖形合并電軸右偏多見于室性心動過速，而心電軸正常有利于室上性心動過速的診斷。④QRS波的時限：在右束支傳導阻滯圖形QRS波＞0.14s和左束支傳導阻滯圖形＞0.16s時，大多為室速。⑤室性融合波或心室奪獲：室性融和波多發生在房室干擾分離時，其形態介于室上性和室性之間，室性融合波和心室奪獲常見于緩慢性室速時。⑥心前導聯QRS的一致性：即在V1-V6導聯均直立或均倒置為室速。⑦QRS形態：36例室性心動過速心電圖的胸前導聯均至少有一個導聯QRS波不呈RS型，或者均呈RS型但RS間期均＞100ms。在伴有右束支傳導阻滯圖形的心動過速中，如V1導聯QRS波為單項、雙相或三項具有高左峰為室速;如V6導聯起始為負向波，隨后R波高大，且R/S＞1，也是較典型的室上性心動過速伴功能性束支傳導阻滯的圖形；反之，如果V6導聯起始為正向波，且R/S＜1則高度懷疑室性心動過速。

總結我院50例寬QRS波心動過速均通過以上方法均可證實，我們認為：房室分離和胸前導聯至少有一個導聯QRS波不呈RS型或者均呈RS型但RS間期均＞100ms，診斷意義最大。符合上述診斷標準越多，符合率越高。如果仔細閱讀12導心電圖能對大約90%的病例做出正確診斷。