慢性精神病人精神殘疾的康復(fù)護(hù)理及評(píng)價(jià)

羅建平

貴州省黔南州精神病醫(yī)院，貴州 黔南 558000

精神殘疾 (psychic?disability)是指精神病后遺留不同程度和不同性質(zhì)的精神功能的不足和缺陷。患者患精神病的病情持續(xù)一年以上未愈，從而影響其社交能力和在家庭、社會(huì)應(yīng)盡職能上出現(xiàn)不同程度的紊亂和障礙。

精神殘疾通常是在以下幾種情況下產(chǎn)生的:①治療不及時(shí)有些患者緩慢起病，不易被發(fā)現(xiàn)，加上家屬缺乏這方面的知識(shí)，使患者長(zhǎng)年得不到系統(tǒng)治療。②病情久治不愈大于10%的患者用現(xiàn)有的抗精神病藥物治療，療效不佳，病情長(zhǎng)期得不到明顯緩解，還要繼續(xù)服用大劑量的藥物，這樣就嚴(yán)重地影響了患者的社會(huì)功能。值得注意的是，有些患者久治不愈，并不是因?yàn)榘Y狀頑固、目前的醫(yī)療水平不能治愈，而是因?yàn)橹委煹姆椒ú划?dāng)，比如藥物品種的選擇不當(dāng)、劑量不足、或者是嚴(yán)重的藥物反應(yīng)干擾了治療等等。③病情反復(fù)發(fā)作 病情復(fù)發(fā)的次數(shù)越多，治療就越困難，患者社會(huì)功能的恢復(fù)也就愈加不容易。④患者缺乏照顧 研究表明，在影響精神分裂癥結(jié)局的諸多因素中，家庭的照顧是最重要的，觀察病情、督促服藥、安排生活等等事宜，都需要家屬的照顧。

1 精神殘疾的分級(jí)

1.1 對(duì)于患有上述精神疾病持續(xù)一年以上未痊愈者，應(yīng)用“精神殘疾分級(jí)的操作性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)”評(píng)定精神殘疾的等級(jí)，按照世界衛(wèi)生組織提供的《社會(huì)功能缺陷篩選表》所列10個(gè)問(wèn)題的評(píng)分來(lái)劃分精神殘疾級(jí)別。

1.2 各級(jí)別癥狀特點(diǎn) 精神殘疾一級(jí) WHO－DASⅡ值≥116分，適應(yīng)行為嚴(yán)重障礙;生活完全不能自理，忽視自己的生理、心理的基本要求。不與人交往，無(wú)法從事工作，不能學(xué)習(xí)新事物。需要環(huán)境提供全面、廣泛的支持，生活長(zhǎng)期、全部需他人監(jiān)護(hù)。

1.3 精神殘疾二級(jí) WHO－DASⅡ值在106～115分之間，適應(yīng)行為重度障礙;生活大部分不能自理，基本不與人交往，只與照顧者簡(jiǎn)單交往，能理解照顧者的簡(jiǎn)單指令，有一定學(xué)習(xí)能力。監(jiān)護(hù)下能從事簡(jiǎn)單勞動(dòng)。能表達(dá)自己的基本需求，偶爾被動(dòng)參與社交活動(dòng);需要環(huán)境提供廣泛的支持，大部分生活仍需他人照料。

1.4 精神殘疾三級(jí) WHO－DASⅡ值在96～105分之間，適應(yīng)行為中度障礙;生活上不能完全自理，可以與人進(jìn)行簡(jiǎn)單交流，能表達(dá)自己的情感。能獨(dú)立從事簡(jiǎn)單勞動(dòng)，能學(xué)習(xí)新事物，但學(xué)習(xí)能力明顯比一般人差。被動(dòng)參與社交活動(dòng)，偶爾能主動(dòng)參與社交活動(dòng);需要環(huán)境提供部分的支持，即所需要的支持服務(wù)是經(jīng)常性的、短時(shí)間的需求，部分生活需由他人照料。

1.5 精神殘疾四級(jí) WHO－DASⅡ值在52～95分之間，適應(yīng)行為輕度障礙;生活上基本自理，但自理能力比一般人差，有時(shí)忽略個(gè)人衛(wèi)生。能與人交往，能表達(dá)自己的情感，體會(huì)他人情感的能力較差，能從事一般的工作，學(xué)習(xí)新事物的能力比一般人稍差;偶爾需要環(huán)境提供支持，一般情況下生活不需要由他人照料

2 精神殘疾康復(fù)護(hù)理

2.1 精神殘疾康復(fù)護(hù)理的目的 精神殘疾病人的康復(fù)護(hù)理是指運(yùn)用一切可能采取的方法，協(xié)助病人盡量糾正其病態(tài)的精神活動(dòng)，最大限度地恢復(fù)其適應(yīng)社會(huì)生活的能力。對(duì)精神殘疾者的行為矯正與技能訓(xùn)練是康復(fù)護(hù)理的主要內(nèi)容和任務(wù)。

2.2.1 精神殘疾康復(fù)護(hù)理的具體目標(biāo) 康復(fù)護(hù)理目標(biāo)制訂的重點(diǎn)應(yīng)集中在患者的能力和需求，而不是他們的弱點(diǎn)和殘疾，不管患者的損傷程度如何，他們都具有一定的能力代償其失去的功能，并有可能達(dá)到不同程度的生活自理。在制定護(hù)理目標(biāo)時(shí)應(yīng)該特別注意強(qiáng)調(diào)能力，制定出符合實(shí)際情況的目標(biāo)，指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者充分發(fā)揮其潛能;強(qiáng)調(diào)需求而不是殘疾。

2.2.3 殘疾患者的需求是多方面的，其中包括日常生活動(dòng)作，自我護(hù)理知識(shí)、心理護(hù)理、就業(yè)安置、家庭的支持及其他社會(huì)問(wèn)題。顯而易見(jiàn)，依靠一個(gè)專(zhuān)業(yè)不可能滿(mǎn)足患者的諸多要求。康復(fù)工作中最突出的特點(diǎn)是護(hù)理工作形式，因此在制定康復(fù)目標(biāo)時(shí)，要充分發(fā)揮各專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)。

2.2.3 康復(fù)護(hù)理目標(biāo)制定的核心則是目標(biāo)要明確、適度。這種做法要求在制定遠(yuǎn)期總目標(biāo)時(shí)，同時(shí)還要確定不同的近期小目標(biāo)，而這些小目標(biāo)甚至只需幾天訓(xùn)練就可達(dá)到。制定適度的康復(fù)護(hù)理目標(biāo)，可以減少工作中的失敗情緒，避免患者因達(dá)不到目標(biāo)而喪失康復(fù)的信心。

2.3 精神殘疾康復(fù)護(hù)理的設(shè)置 精神殘疾的康復(fù)護(hù)理，一般可分為院內(nèi)和院外兩種。這兩種是相互聯(lián)系相互密切的一個(gè)完整康復(fù)護(hù)理的整體。

2.3.1 院內(nèi)康復(fù)護(hù)理 要按醫(yī)院條件而設(shè)置。

①康復(fù)中心或康復(fù)科室。可專(zhuān)設(shè)康復(fù)中心，也可在精神衛(wèi)生中心設(shè)有康復(fù)科室。如有條件可設(shè)科研機(jī)構(gòu)，研究健康醫(yī)學(xué)理論、治療方式、監(jiān)護(hù)、回歸社會(huì)、勞動(dòng)就業(yè)等內(nèi)容。

②康復(fù)床位。在精神病院或精神衛(wèi)生中心增設(shè)康復(fù)病房或康復(fù)床位。

2.3.2 院外康復(fù)護(hù)理:根據(jù)條件可在社區(qū)或家庭中進(jìn)行，也可兩者結(jié)和進(jìn)行。

2.4 康復(fù)護(hù)理內(nèi)容和方法

根據(jù)精神殘疾級(jí)別不同制定相應(yīng)康復(fù)護(hù)理內(nèi)容和方法，

精神殘疾康復(fù)治療方法有多種，有藥療、工療、娛療、行為矯正、智力康復(fù)、心理康復(fù)等療法。它能控制病人的精神癥狀發(fā)作，鍛煉體力以適應(yīng)環(huán)境，激發(fā)思維，活潑情緒，啟發(fā)病人接受新事物，增強(qiáng)其智力等。

2.4.1 藥療 我們?cè)谂R床實(shí)踐中強(qiáng)調(diào)合理用藥，必須將藥物治療和康復(fù)護(hù)理內(nèi)容有機(jī)結(jié)合，采用因人因病而異的原則，藥療的目的在于控制癥狀，穩(wěn)定病情，預(yù)防復(fù)發(fā)和便于管理。藥物治療是開(kāi)展康復(fù)護(hù)理的先決條件，病人應(yīng)以藥物治療為主。

2.4.2 娛療 對(duì)缺乏主動(dòng)性、周?chē)魂P(guān)心、失掉興趣、如少動(dòng)、退縮、逃避等患者可進(jìn)行娛樂(lè)和體育活動(dòng)。可激發(fā)體力活動(dòng)，鍛煉體育能力、活潑情緒、適應(yīng)外界環(huán)境、改善或防止退縮、孤獨(dú)和衰退。娛療主要是體操、太極拳、散步、乒乓球、羽毛球、拔河、旅游、打撲克，舞蹈，唱歌，排演文藝節(jié)目，看電影、電視，做早操、五禽戲、健身操，打球及閱讀書(shū)報(bào)等，此項(xiàng)活動(dòng)適應(yīng)性廣，除有傳染性疾病的活動(dòng)期，精神運(yùn)動(dòng)性興奮病人以及特殊治療者外均可參加。

2.4.3 智力康復(fù) 即教育和訓(xùn)練的方法。其目的促進(jìn)腦力活動(dòng)、增進(jìn)提高知識(shí)、激發(fā)思維活動(dòng)、接受新事物，提高文化等。防止衰退、人格改變。方法有聽(tīng)廣播、看電視或電影、小說(shuō)、讀書(shū)報(bào)、下棋、畫(huà)報(bào)和音樂(lè)欣賞等。也可利用各種方法進(jìn)行時(shí)事形勢(shì)、衛(wèi)生常識(shí)和智力競(jìng)賽等形式施行教育和訓(xùn)練。按不同的文化對(duì)象進(jìn)行不同內(nèi)容和方法。

2.4.4 行為矯正 對(duì)于孤獨(dú)、冷漠、寡言、生活懶散、甚至異常行為、沖動(dòng)等意志行為時(shí)，可進(jìn)行行為療法 (行為矯正療法)。對(duì)慢性精神病的康復(fù)醫(yī)療也適用。行為治療是采取各種條件化的方法。使患者學(xué)習(xí)或者適應(yīng)新的反應(yīng)方式、以消除或克服病態(tài)的反應(yīng)方式。也就是糾正、消除病態(tài)的癥狀如刻板動(dòng)作、重復(fù)動(dòng)作、異常行為、退縮等。作為訓(xùn)練和矯正患者自己的行為。

2.4.5 工療 職業(yè)康復(fù)需要在智力、勞動(dòng)和心理康復(fù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行。目的是在恢復(fù)病前的工作和能力。首先在作簡(jiǎn)易工作和勞動(dòng)。由簡(jiǎn)到繁，由一般勞動(dòng)過(guò)渡到病前專(zhuān)業(yè)工作。如飼養(yǎng)、編制、縫紉、洗衣、園藝耕作、清潔衛(wèi)生、協(xié)助護(hù)理等。逐漸熟悉病前自己的專(zhuān)業(yè)的工作。

2.4.6 心理康復(fù) 在慢性精神病特別是慢性精神分裂癥時(shí)，一般采用言語(yǔ)治療，是整個(gè)康復(fù)醫(yī)療不可缺少的。言語(yǔ)心理治療是應(yīng)用心理學(xué)的理論和技術(shù)，主要通過(guò)言語(yǔ)和文字來(lái)解釋、誘導(dǎo)、啟發(fā)、疏通、教育等方法。使患者認(rèn)識(shí)和了解所患的疾病，指出起病因素和當(dāng)時(shí)心理狀態(tài)。對(duì)病后常伴消極情緒時(shí)，更應(yīng)加快言語(yǔ)性心理治療，能減輕或消除積郁、顧慮、使其早日康復(fù)重歸社會(huì)。

3 評(píng)價(jià)

根據(jù)精神殘疾不同級(jí)別的行為表現(xiàn)不同來(lái)制定康復(fù)計(jì)劃，并通過(guò)觀察量表進(jìn)行評(píng)估。精神科護(hù)士必須通過(guò)觀察量表對(duì)病人病情縱向觀察，對(duì)病人的行為障礙、病情的演變及護(hù)理效果進(jìn)行客觀評(píng)定，為臨床治療、護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)。適時(shí)調(diào)整康復(fù)計(jì)劃，本量表適用于住院的成年精神病人，特別是慢性精神病人，包括老年期的癡呆病人。

總之精神殘疾護(hù)理是精神殘疾康復(fù)的重要手段。通過(guò)采取現(xiàn)代醫(yī)學(xué)各學(xué)科的手段，盡最大的可能使患者恢復(fù)病前精神狀態(tài)或最大限度減輕精神癥狀;適應(yīng)社會(huì)環(huán)境和集體生活，保持或增強(qiáng)腦力和體力活動(dòng)，促進(jìn)其恢復(fù)精神健康，防止孤獨(dú)、退縮、衰退和人格改變，盡可能恢復(fù)病前工作能力，基本上能夠自食其力;減輕家庭、社會(huì)和國(guó)家經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

［1］翁永振主編，《精神分裂癥的康復(fù)操作手冊(cè)》，北京，人民衛(wèi)生出版社，2009:4－13。

［2］鄭瞻培，高北陵，主編，《精神疾病司法及精神傷殘鑒定爭(zhēng)議案例評(píng)析》，北京，中國(guó)檢察出版社，2008:42－46。

［3］江開(kāi)達(dá)，主編，《精神病學(xué)高級(jí)教程》，北京，人民衛(wèi)生出版社，2009:363－369.

［4］徐曼瑩等，編著，《精神科護(hù)理概論》，北京，科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2000:55－57.

［5］舒良，主編，《精神分裂癥防治指南》，北京，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007:124－129.