孟魯司特聯合布地奈德治療過敏性鼻炎-哮喘綜合征臨床觀察

于超 王斌全

孟魯司特聯合布地奈德治療過敏性鼻炎-哮喘綜合征臨床觀察

于超 王斌全

目的觀察孟魯司特聯合布地奈德治療過敏性鼻炎-哮喘綜合征的療效。方法治療組口服孟魯司特10 mg，1次/d;同時吸入布地奈德氣霧劑400 μg，2次/d。對照組吸入布地奈德氣霧劑400 μg，2次/d，共治療12周。觀察了兩組肺功能和氣道反應性。結果兩組均可顯著肺通氣功能，降低氣道高反應性，治療前后差異有統計學意義(P＜0.01)，治療組降低氣道高反應性方面對照組，差異有統計學意義(P＜0.01)。結論對過敏性鼻炎-哮喘綜合征患者聯用孟魯司特與布地奈德的效果，優于單用布地奈德。

鼻炎-哮喘綜合征;布地奈德;孟魯司特過敏性鼻炎-哮喘綜合征(combined allergic rhinitis and Asthma Syndrome.CARAS)是近年來提出的新的醫學診斷名稱，是指同時發生的臨床或亞臨床的上呼吸道過敏(過敏性鼻炎)和下呼吸道的過敏性癥狀(哮喘)，兩者往往同時并存。過敏性鼻炎-哮喘征的上、下呼吸道的免疫學和病理學

改變分別是發生在鼻黏膜和支氣管黏膜的過敏性炎癥。鼻黏膜和支氣管黏膜的炎癥在發病誘因、遺傳學改變、局部的病理學改變、機體免疫功能異常和發病機制等方面均非常相似。一旦確診過敏性鼻炎-哮喘征就應進行聯合治療。聯合治療的優點是既可降低兩種疾病分別治療時所帶來的高費用，又可以降低哮喘病的復發幾率。本文通過白三烯受體拮抗劑聯合吸入布地奈德治療 CARAS，觀察其療效，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例選擇 選擇我院耳鼻喉科、呼吸科2010年1月至2011年4月門診治療的過敏性鼻炎-哮喘綜合征患者98例。治療組50例，男28例，女22例;年齡20～60歲，平均(39.38±9.11)歲;對照組48例，男26例，女24例;年齡18～65歲，平均(35.12±7.63)歲;兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.1.2 入選標準 CARAS的診斷即是過敏性鼻炎和哮喘病的聯合診斷，即所有患者均同時患有過敏性鼻炎和哮喘，診斷分別依據中華醫學會耳鼻咽喉科學分會1997年在修訂的變應性鼻炎診斷標準［1］和中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組2003年制訂的《支氣管哮喘防治指南》中的診斷標準［2］。

1.1.3 排除標準 ①患有嚴重心、肝、腎、造血系統、神經系統疾病，精神病和青光眼患者;②重度支氣管哮喘、重度COPD患者、支氣管擴張、充血性心力衰竭和肺結核患者;③人選前1月內參加過其他藥物的臨床研究者;④試驗前2周內有全身感染，尤其是嚴重呼吸道感染者;⑤孕婦、哺乳期婦女。⑥有全身性慢性疾病如高血壓、糖尿病、甲狀腺機能亢進等;

1.2 方法 1)用藥前病史采集:包括年齡，性別，體重，過敏史，用藥前肺功能檢查及氣道高反應試驗檢查。2)本試驗鼻-口兩用霧化器，我們對98例患者均進行了有關正確使用鼻-口兩用霧化器的指導，囑其經鼻吸入，治療組經鼻腔吸入布地奈德氣霧劑400 μg，2次/d，同時口服孟魯司特10 mg，1次/d。對照組經鼻腔吸入布地奈德氣霧劑400 μg，2次/d。兩組均連續治療12周。在治療前、治療6周及12周分別測定肺功能、血氣分析。治療療程都為12周。在治療2周末、6周末、10周末、12周末共隨訪4次，3)治療前后分別作病史詢問、體格檢查、肝腎功能、X線胸部平片、心電圖檢查、血常規、尿常規。

1.3 統計學分析 統計學處理:采用SPSS 13.0統計軟件，兩組的計量資料用均數±標準差(± s)，治療前后組間比較采用t檢驗，組內不同時間點的比較應用方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組對穩定期慢性阻塞性肺疾病(COPD)的治療效果 患者治療組50例，對照組48例，無失訪脫落病例，兩組間性別、身高、體重、年齡、病程、吸煙史、呼吸、肺功能參數、心律之間無顯著性差異(P＞0.05)。兩組療效:顯示用藥治療6周后和12周試驗組患者 PO2、FEV1、FEV1占預計值的百分比(%)、FEV1/FVC的均數與對照組比較無顯著性差異(P＞0.05表1)

表1 兩組患者用藥前后肺功能、血氣分析變化情況的比較(± s)

表1 兩組患者用藥前后肺功能、血氣分析變化情況的比較(± s)

注:實驗組與對照組比較，差異無統計學意義(P＞0.05)

指標 分組 用藥前 用藥6周 用藥12周PO2 治療組1.28±0.28 1.45±0.41 1.62±0.48 52.58±5.32 62.96±7.72 70.33±6.97對照組 52.33±5.43 59.69±4.61 69.23±7.02 FEV1/FVC(%) 治療組 56.77±7.44 59.62±7.62 62.56±6.23對照組 54.83±7.61 57.57±6.81 60.69±7.23 FEV1占預計值百分比 治療組 52.33±8.55 62.13±9.98＊ 63.69±9.55對照組 53.21±9.03 60.02±11.01 61.99±9.90 FEV1(L) 治療組 1.27±0.31 1.49±0.43＊ 1.65±0.49對照組

2.2 兩組患者氣道高反應性比較 統計學分析提示治療前對照組和治療組初期呼吸阻力和反應閾值方面沒有明顯的差異(P＞0.05)。治療后對照組和治療組初期呼吸阻力和反應閾值均改善，差異有統計學意義，治療組改善明顯優于對照組(P＜0.05)。

表2 兩組患者用藥前后氣道高反應性比較(± s)

表2 兩組患者用藥前后氣道高反應性比較(± s)

注:#治療后對照組和治療組初期呼吸阻力和反應閾值均改善，差異有統計學意義，*治療組改善明顯優于對照組(P＜0.05)

指標 分組 初期呼吸阻力 反應閾值治療前 治療組5.23±0.98 4.09±0.99對照組 5.33±0.93 4.25±0.90治療后 治療組 2.08±0.52#＊ 19.48±2.76#＊對照組 3.33±0.62# 13.45±2.57#

3 結論

早在上世紀60年代就觀察到了過敏性鼻炎和過敏性哮喘之間的聯系。流行病學調查證實，過敏性鼻炎患者中哮喘發病率較正常人高4～20倍，正常人群中哮喘病發病率約為2～5%，而過敏性鼻炎患者中哮喘的發病率則可高達20～40%，甚至有人認為60%過敏性鼻炎可能發展成哮喘病或伴有下呼吸道癥狀。鼻腔和支氣管在解剖結構和生理功能上的連續性決定了過敏性鼻炎與哮喘病的關系。由此早有學者提出了“聯合呼吸道”(United airways)、“過敏性鼻支氣管炎”和“全氣道炎癥綜合征”等概念，認為上下呼吸道疾病需要聯合診斷和聯合治療。更有學者提出了過敏綜合征(Atopic syndrome)的概念，認為應該從全身角度進行治療。目前世界變態反應組織(WAO)及Allergy＆Clinical Immunology International雜志和International Archives of Allergy and Immunology雜志正式提出采用過敏性鼻炎-哮喘征的診斷術語［3］。

白三烯(LTC，.LTD，.LTE，)是強效的炎癥介質，由包括肥大細胞和嗜酸性粒細胞在內的多種細胞釋放。這些重要的哮喘前介質與半胱氨酰白三烯(Cyd_T)受體結合。l型半胱氨酰白三烯(CysLT，)受體分布于人體的氣道(包括氣道平滑肌細胞和氣道巨噬細胞}和其他的前炎癥細胞(包括嗜酸性粒細胞和某些骨髓干細胞)。CysLTs與哮喘和過敏性鼻炎的病理生理過程相關。在哮喘中白三烯介導的效應包括一系列的氣道反應，如支氣管收縮、粘液分泌、血管通透性增加及嗜酸性粒細胞聚集。在過敏性鼻炎中，過敏原暴露后的速發相和遲發相反應中，鼻黏膜均會釋放與過敏性鼻炎癥狀相關的CysLTs。孟魯司特是一種能顯著改善哮喘炎癥指標的強效1∶3服制劑。生物化學和藥理學的生物測定顯示.孟魯司特對CysLT，受體有高度的親和性和選擇性f與其他有藥理學重要意義的氣道受體如類前列腺素、膽堿能和β一腎上腺能受體相比)。孟魯司特能有效地抑制LTC，LTD和LTE與CysLT受體結合所產生的生理效應而無任何受體激動活性［4］。

布地奈德是一具有高效局部抗炎作用的糖皮質激素。它能增強內皮細胞、平滑肌細胞和溶酶體膜的穩定性，抑制免疫反應和降低抗體合成，從而使組胺等過敏活性介質的釋放減少和活性降低，并能減輕抗原抗體結合時激發的酶促過程，抑制支氣管收縮物質的合成和釋放而減輕平滑肌的收縮反應［5］。

一旦確診過敏性鼻炎-哮喘征就應進行聯合治療。聯合治療的優點是既可降低兩種疾病分別治療時所帶來的高費用，又可以降低哮喘病的復發幾率。研究發現，當哮喘病患者伴隨過敏性鼻炎時，分別治療往往可以增加醫療費用和降低生命質量，伴有過敏性鼻炎的哮喘患者已經成為醫療費用最高的疾病之一，研究調查了34000多例哮喘病患者，結果表明在沒有過敏性鼻炎的哮喘病患者，其醫療費用僅僅是過敏性鼻炎合并哮喘病患者的一半左右。Corren的研究發現，對伴有過敏性鼻炎的哮喘患者來講，積極治療鼻炎可以顯著減少哮喘患者急診和住院的次數。因此，對過敏性鼻炎-哮喘征進行聯合治療可以降低醫療費用。其治療原則是針對過敏性鼻炎和哮喘病的上、下呼吸道炎癥進行聯合抗炎治療，同時應對患者的過敏性體質進行治療。具體治療方法包括經鼻吸入進行上、下呼吸道聯合糖皮質激素治療、抗組胺藥物治療、變應原疫苗治療和其他免疫治療。

本文研究發現:單用布地奈德組與布地奈德加孟魯司特均可以改善患者肺功能，但加用孟魯司特組可更加明顯的降低氣道高反應性。對過敏性鼻炎-哮喘綜合征患者聯用孟魯司特與布地奈德的效果，優于單用布地奈德。

［1］ 中華醫學會耳鼻咽喉科學分會，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.變應性鼻炎診斷標準及療效評定標準(1997年修訂，海口).中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33:134-135.

［2］ 中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組:支氣管哮喘防治指南(支氣管哮喘的定義、診斷、治療及教育和管理方案).中華結核和呼吸雜志，2003，26:132-138.

［3］ Sheffer AL，Silverman M，Woolcock AJ，et al.Long-term safety of once-daily budesonide in patients withearly-onset mild persistent asthma:results of the In-haled Steroid Treatment as Regular Therapy in EarlyAsthma(START)study.Ann Allergy Asthma Im-munol，2005，94(1):48-54.

［4］ Barnes PJ，Pedersen S.Efficacy and safety of inhaled corticosteroids in asthma.Report of a workshop held inEze，France，October 1992.AmRev Respir Dis，1993，148(4 Pt 2):S1-26.

［5］ Corren J，Manning BE，Thompson SF，et al.Rhinitis therapy and the prevention of hospital care for asthma:a case-control study.J Allergy Clin Immunol，2004，113:415-419.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2012.11.055

050011山西醫科大學耳鼻喉科

王斌全