臨床藥師參與1例腎移植術后肺部感染患者的藥物治療實踐

李峰，安琪，張曉堅（鄭州大學第一附屬醫院藥學部，鄭州450052）

腎移植術后患者肺部感染的發生率約9%～16%，是造成腎移植患者死亡的主要原因[1]。該類患者不可避免地使用到免疫抑制劑、抗感染藥物和其他維持生命體征的藥物，導致藥物間的相互作用復雜多變而增加毒性反應。臨床藥師通過參與1例腎移植術后肺部感染患者的藥物治療過程，提供確切的藥學建議、觀察藥物應用過程中的相互作用和不良反應，以提高患者生活質量作為藥學監護的重點，切實發揮了臨床藥師的作用。

1 病史摘要

患者，男性，25歲，身高170 cm，體重63 kg，間斷性發熱（最高39℃）、胸悶、咳痰1個月，外院給予頭孢哌酮/舒巴坦等抗感染治療，效果不佳，遂于2010年11月9日轉入我院。

患者3個月前因患“尿毒癥”行腎移植術，規律服用嗎替麥考酚酯（MMF）、環孢素膠囊（CsA）、強的松片治療，發現血糖升高1月，未規律治療，既往無“高血壓、糖尿病、冠心病”病史，無“肝炎、結核”病史，無藥物過敏史，無吸煙、飲酒等不良嗜好，家族中無特殊病史及遺傳史。

入院查體：體溫（T）37.3℃，脈搏（P）110次/min，呼吸（R）23次/min，血壓（BP）136/84 mmHg（1 mmHg＝133.322 Pa），神志清，精神可，雙肺叩診呈清音，聽診呼吸音粗，雙肺未聞及明顯干濕性音。血常規示：白細胞8.8×109·L－1，中性粒細胞%：81%，淋巴細胞%：16%，血紅蛋白104 g·L－1。餐前血糖7.97 mmol·L－1，糖化血紅蛋白9.81%。肝腎功能無顯著異常。胸部CT：雙肺可見結節狀、斑片狀高密度影，部分病變為小空洞影，以右上肺為著。

入院診斷：（1）肺部感染；（2）腎移植術后。

2 藥物治療過程

患者在外院使用過頭孢哌酮/舒巴坦鈉抗感染，胰島素控制血糖，規律服用免疫抑制劑，入院后停用CsA和MMF，給予口服甲潑尼龍片40 mg，qd，經驗性給予莫西沙星注射液0.4 g，qd，更昔洛韋針0.25 g，q12h，伊曲康唑口服液20 mL，bid，利福平膠囊0.45 g，qd聯合抗感染，甘精胰島素和瑞格列奈片控制血糖。

臨床藥師參與的治療過程：入院第1天藥師對初始治療方案中單獨使用利福平膠囊提出異議，但醫師暫未調整；第2天醫師給予瑞格列奈片1 mg，tid，藥師提出本藥的降糖作用受伊曲康唑和利福平雙重影響，需嚴格監測血糖及時調整用量。第7天時患者血糖仍不穩定，藥師建議：停用利福平膠囊。停藥后患者血糖降低，藥師建議調整降糖藥用量，醫師將瑞格列奈片減量為0.5 mg。第16天患者病情好轉、血糖穩定，出院。

3 用藥分析與藥學監護

3.1 用藥分析

3.1.1 腎移植患者感染的特點。腎移植術后由于大劑量免疫抑制劑的應用，導致細胞免疫和體液免疫受損害，機體免疫力低下，導致一些條件致病原感染，肺部是首要的感染部位。文獻顯示，腎移植術后發生過肺部并發癥的患者與其他患者相比病死率明顯升高（分別為66.6%、26.6%）[2]。

3.1.2 抗感染藥物選擇的依據。腎移植術后肺部感染病原體主要有細菌（71.7%）、病毒（50%）、真菌（10%～25%）、肺孢子蟲（3%～10%）、結核桿菌（2%）等[3]。在病原學檢測的同時先予以經驗性抗細菌、真菌、病毒等治療，其中抗生素要盡可能覆蓋包括銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌在內的廣譜抗生素，并遵循“降階梯”的治療方案[4]。

患者外院已使用頭孢哌酮/舒巴坦鈉10余天，效果不佳，醫生考慮加強抗革蘭陰性菌的同時，亦不能排除肺炎支原體、衣原體及結核感染，同時考慮該人群的特殊病理特征，選用對腎功能影響較小的莫西沙星。腎移植術后患者預防巨細胞病毒（CMV）感染首選更昔洛韋[5]，患者腎功能正常，更昔洛韋用量應為250 mg，q12h。肺部影像學特征傾向真菌感染，給予服用伊曲康唑口服液。但利福平的使用有其不合理之處：患者目前無結核桿菌感染證據，應首先按細菌感染治療，避免預防性使用抗結核藥；且單用利福平極易引起結核桿菌耐藥，該患者是結核桿菌感染高危人群，用藥更需謹慎，避免耐藥，以便后期治療。

3.2 藥學監護

3.2.1 藥學監護點1：藥品不良反應。更昔洛韋屬非選擇性核苷類抗病毒藥，對正常細胞有一定毒性，易引起白細胞和血小板減少，需定期進行血常規檢查[6]。同時有報道注射更昔洛韋治療腎移植術后CMV感染可能致精神異常，且與腎功能正常與否無關[7]，治療過程中密切監護患者精神癥狀。伊曲康唑和利福平均可引起厭食、惡心、嘔吐等胃腸道反應及轉氨酶升高、肝腫大、黃疸等肝損害，需密切監護患者肝功能。喹諾酮類藥的滴注速度過快可能導致不良反應發生率增高[8]。與護士就莫西沙星的輸注時間進行溝通，建議0.4 g的莫西沙星靜脈滴注時間應＞90 min。

患者血糖升高的主要原因與術后大量糖皮質激素的使用有關，另外CsA會減少胰島素的分泌從而對腎移植后糖尿病也有一定影響[9]。患者應用激素治療過程中，臨床藥師全程關注其可能出現的消化道潰瘍、出血及低血鉀等不良反應。另喹諾酮類藥也可能會引起血糖異常，該患者血糖控制不穩定時也需考慮并用莫西沙星注射液的影響。

3.2.2 藥學監護點2：藥物相互作用。患者使用瑞格列奈片降血糖，該藥通過CYP2C8和CYP3A4代謝消除，在體內的藥動學過程受多種藥物的影響。伊曲康唑及其代謝產物均為CYP3A4和P糖蛋白的抑制劑，有報道合用時引起瑞格列奈的AUC、cmax分別增加141%和147%[10]。而利福平是CYP3A4、CYP2C9、CYP2C19等多種代謝酶和P糖蛋白的誘導劑，可通過多種途徑改變聯用藥物的吸收和代謝過程[11]，研究顯示可減少瑞格列奈AUC 32%～85%，同時藥效學顯示降糖效應降低[12]。因此，當患者血糖控制不佳，且復查結果不支持結核感染時，臨床藥師建議停用利福平。停藥后3 d患者血糖持續下降，藥師建議與伊曲康唑聯用時瑞格列奈應低于正常用量，減為0.5 mg，tid后，血糖控制在正常范圍。

3.3 患者用藥教育

頭孢哌酮可抑制乙醛脫氫酶的活性，致體內乙醛蓄積而出現面部潮紅、出汗、頭痛和心動過速等雙硫侖反應，且停藥5 d后飲酒亦可發生[13]。因此患者入院時雖已停用頭孢哌酮，仍告知患者禁止食用含有酒精的飲料。

告訴患者服用利福平膠囊后大小便、唾液、痰、淚液可呈現紅色，屬正常反應，停藥后即可恢復正常，不必擔心。

根據瑞格列奈片作用特點，在口服30 min內即出現促胰島素分泌反應。教育患者應在主餐前15 min內服用，或在餐前0～30 min內服用。

患者出院后繼續口服伊曲康唑2個月，告知每月至少復查1次肝功能。另伊曲康唑可抑制CsA和MMF在體內的代謝，引起兩者的血藥濃度升高，導致腎毒性及其他并發癥等中毒反應，需密切監測血藥濃度。告知患者出院后糖皮質激素會逐步調整劑量，需嚴密監測血糖變化，并及時告知醫師，避免激素用量減少的情況下使用原劑量的降糖藥而導致低血糖的發生[14]。

4 結論

臨床藥師通過仔細詢問患者入院前用藥情況，全程參與患者的藥物治療過程，及時發現、解決治療過程中的不良反應與相互作用，完善臨床治療方案，提高藥物治療效果，通過對患者進行用藥指導及出院教育，改善患者的治療預后，提高患者的生活質量。在“以患者為中心”的新型醫療模式中，臨床藥師需要深入到臨床治療實踐中，加強與醫師、護士、患者的交流和溝通，更好地提高臨床藥物治療水平，發揮其應有的作用。

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