活血化瘀法在類風濕關節炎合并肺間質纖維化中的應用

李紀高 周 全

河南中醫學院，河南 鄭州 450008

導師周全是河南中醫學院第一附屬醫院教授、碩士生導師，從事中醫臨床多年，特別對類風濕關節炎的中醫藥治療有較深造詣。類風濕關節炎 (RA)是常見的風濕病之一，RA不僅能導致關節畸形及功能喪失，而且可以導致內臟的病變。研究表明，約20%的患者可合并肺間質病變。類風濕關節炎合并肺間質纖維化在臨床治療中主要采取抑制免疫及對癥治療，周老師在長期的臨床觀察中發現，大部分患者經積極治療后，癥狀改善，癥情趨愈。但部分患者由于素體肺氣虛弱、絡虛不榮或痰瘀阻絡，終致肺絡血行不暢，津血運行失常，肺絡失養，出現咳嗽不止、呼吸不暢、胸悶等，病情遷延不愈，嚴重影響了患者的健康及生活質量。

1 病理機制

類風濕關節炎 (RA)是以慢性、進行性、對稱性多關節炎為主要表現的異質性、系統性疾病，其引起肺間質病變的發病原因和機制尚不清楚，病理上主要表現為早期的彌漫性肺泡炎和晚期大量成纖維細胞的病理性增生以及基質膠原的進行性積聚，是對損傷的過度修復，最終發展為彌漫性肺間質纖維化，嚴重影響患者的生活，甚至導致死亡。西醫治療有糖皮質激素、免疫抑制劑、抗纖維化藥物、大環內酯類抗生素、ACEI或他汀類藥物，但療效不確切，副作用較多。近年來諸多中醫學家對本病進行了大量的研究，中醫治療肺纖維化取得了顯著的進展。

2 中醫研究進展

歷代中醫文獻中，尚沒有與本病完全符合的病名。現代醫家曾把它歸屬于“咳嗽”、“喘證”、“肺脹”、“痰飲”等病，隨著中醫對本病的研究深入，現代醫家多數認為本病歸屬于“肺痹”、“肺痿”范疇。本病初期，肺部脈絡痹阻，病久肺葉痿弱，宣降功能失調，終至肺葉痿弱不用。郭剛［1］認為肺纖維化臟腑病位在肺，但與脾、腎、肝、心、大腸等臟腑功能息息相關。肺腎虧虛、痰瘀阻絡、肺失宣降為肺間質纖維化的基本病理機制，治則以補益肺氣、健脾化痰、補腎納氣、活血化瘀、通絡消積、宣降肺氣為主。趙陽［2］總結多數醫家的觀點，認為肺間質纖維化疾病發展過程中，本虛標實多見，標實以痰、熱、瘀為主，本虛以氣虛、陰虛、陰陽兩虛為主，分型有痰熱壅肺證、氣虛血瘀證、氣陰兩虛證、血脈瘀阻證、陽虛水泛血瘀證。張西儉［3］主任醫師認為不外痰阻、血瘀、氣虛、肺脾腎虧損等，屬本虛標實之證，治療時當先治其標，后圖其本，采取祛痰除濕、活血化瘀、健脾益氣、補益肝腎等治療方法，可取得較好療效。

3 導師體會

周全老師認為肺間質纖維化與類風濕關節炎密切相關，其病因繁多，病機復雜多變，不能用單一的病機來解釋。但其形成不外本虛標實，虛實夾雜。虛證以肺氣虛弱為主，肺氣虛弱，絡氣不足，血液循行失常，易致肺絡瘀阻;實證多以外感風寒濕邪為主，邪氣阻滯經脈，絡氣不通，血脈瘀阻，或素體脾虛，不能運化水濕，濕久成痰，阻滯脈絡，虛實夾雜，病情纏綿難愈。實證與虛證的最終病理產物為血瘀，導致絡脈痹阻，肺津不布，故治療中應注重活血化瘀之法。根據中醫整體觀念的思想，治療隨證堅固補氣、祛風散寒、化痰、溫陽等法，并應與痹癥相互結合，臨床中取得了較好的療效。

4 病案舉例

趙某，男，70歲，于2010年10月5日初診，主訴：四肢關節腫痛間作25年余，咳嗽6個月，再發加重1周。現病史：患者25年前無明顯誘因出現雙腕、雙手關節腫痛，伴僵硬，曾明確診斷為“RA”，但患者未正規治療，間斷服用“尼美舒利”、“雷公藤多甙片”治療。2010年3月底出現咳嗽，咯白粘痰，做肺部CT示：肺間質纖維化。入院癥見雙腕關節，雙手MCP游走性腫痛，伴雙手晨僵，雙膝、雙肩關節疼痛，咳嗽，咯痰少作，胸悶，舌質紅，苔薄白，脈細，飲食、睡眠、二便正常。查血常規、肝腎功能正常，血沉：18mm/h，RF(+)。西醫診斷：類風濕關節炎合并肺間質纖維化;中醫診斷：肺痹，證屬風寒痹阻。給予祛風散寒，活血通絡之劑：防風15g、白芷12g、地龍10g、威靈仙15g、桔梗12g、紫菀12g、五味子12g，浙貝母10g、川芎15g、桃仁10g、紅花10g、三七粉3g(沖服)。服藥7劑，患者咳嗽、咯痰減輕，關節疼痛亦減輕。繼服7劑，咳嗽明顯減輕，咯痰、胸悶不顯。后患者堅持治療，隨訪半年，患者咳嗽咯痰未復發，復查肺部CT，肺間質纖維化未見惡化。

［1］郭剛.肺間質纖維化中醫辨治探析［J］，光明中醫，2010.10.25.(10)：1753-1754.

［2］趙陽.肺間質纖維化中醫辨證分型 ［J］，中醫學報，2010.3.25.(2)：376-377.

［3］路瑜，趙顏俐，茍春雁.張西儉主任醫師治療類風濕性肺纖維化思路舉隅［J］，中國中醫急癥，2011.1.20.(1)：7.