張自平調(diào)理脾胃經(jīng)驗

韓 捷

(河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，鄭州 450000)

慢性胃炎是臨床上的常見病、多發(fā)病，運用中醫(yī)藥治療本病往往取得良好療效。吾師河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院張自平教授專攻脾胃病40余年，對治療慢性胃炎經(jīng)驗頗豐。筆者有幸侍診于側(cè)，總結(jié)吾師治療慢性胃炎經(jīng)驗一二，以饗讀者。

1 繼承李東垣脾胃學(xué)說，又不囿于一說

1.1 既重視脾的功能，又注重于養(yǎng)胃

張老在學(xué)術(shù)上繼承了李東垣的脾胃學(xué)說，突出人以胃氣為本的思想。認(rèn)為元氣乃人身之根本，升則上行于心肺，降則下行于肝腎，而以脾胃為樞紐。張老曾說，他自己重視脾胃的認(rèn)識，乃從李氏《脾胃論》中得到啟發(fā)。李氏根據(jù)《素問·經(jīng)脈別論》關(guān)于飲食入胃以后的運化輸布過程，概括為“元氣之充足，皆脾胃之氣無所傷”、“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。故其立論制方，著重在補中益氣、升陽益胃，以增強內(nèi)在的抗病能力，達(dá)到治愈疾病的目的。但張老認(rèn)為李氏用藥偏于溫燥、升補，對胃氣失于和降、胃陰耗傷等疾病則疏于治療。清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》中強調(diào)治脾治胃的不同之處，提出“脾喜剛燥，胃喜柔潤”的理論，并在李東垣“益元氣、瀉陰火”的基礎(chǔ)上，制定了“養(yǎng)胃陰”的治療方法，乃補李東垣之不足，進(jìn)一步豐富發(fā)展和完善了脾胃學(xué)說。兩者一陰一陽，治法炯異，因“太陰濕土，得陽始運，陽明燥土，得陰則安”。張老乃取葉李兩家之長，認(rèn)為治療脾胃之癥必須作細(xì)致的分析，在處方選藥時，溫脾陽、養(yǎng)胃陰，孰取孰舍，進(jìn)行全面觀察，善于區(qū)別臟腑之間的不同情況，靈活加以運用，不可拘于一格。他指出，治療脾胃病貴在升降潤燥之間，權(quán)宜而施，燥脾濕不忘護(hù)胃陰，養(yǎng)胃陰不致礙脾陽。處之從脾胃的整體來考慮，絲毫沒有偏頗。

1.2 注意調(diào)整脾胃的升降功能

張老根據(jù)葉氏“脾宜升則健，胃宜降則和”的理論，在臨證時處處注意調(diào)整脾胃的升降功能。他說:“脾胃有病，升降失常，脾之清氣不升為飱瀉，胃之濁氣上逆為嘔吐噯腐，或脾不健運為中滿腹脹，胃失通降而胸滿痞悶，治法各有不同。同時肝氣之疏瀉亦賴脾胃之升降而暢達(dá)。”如張老喜用調(diào)氣法為主治療胃病，無論屬寒屬熱、偏虛偏實、在氣在血，均在辨證的基礎(chǔ)上予以通降或疏降之品，處之不忘一個“降”字。又如久瀉之人，凡屬脾虛清氣不升、中氣下陷者，張老在用溫運脾陽、益氣升清法治療時，尚注意升降的配伍。當(dāng)伴有腹脹、里急后重、瀉之不暢時，則同時加用理氣通降之品，前者用防風(fēng)(重則升麻)乃升舉下陷之清陽;后者用木香、陳皮等則使腸中氣機得以暢達(dá)，腹脹、里急后重消除，大便亦可通暢。如遇脾腎陽虛、泄瀉次數(shù)甚多之人，同時伴有大便解而不暢者，亦不主張一味地溫補固澀，往往在溫澀之同時每每加入通降之品，兩者孰輕孰重，全在如何配伍得當(dāng)。如益智仁、柯子、烏梅等與枳殼、木香相配，則不致產(chǎn)生澀而留滯之弊。

1.3 強調(diào)久病不愈與脾胃關(guān)系最大

張老強調(diào)“久病不愈與脾胃關(guān)系最大”。他說:“脾胃乃后天之本，為氣血生化之源，久病體質(zhì)虛弱，如治療不當(dāng)，則積虛漸損。”因此對久病之人，每多從脾胃入手，待脾胃功能得健，方可顧及其余。如一肺癆患者，癥見五心煩熱，心慌頭暈，因服抗癆藥引起惡心、納差，同時大便溏日行6～7次，腹中時痛。張老認(rèn)為患者雖久病肺陰素虛、肝陽偏亢，但同時又傷及脾胃，導(dǎo)致脾運不健，故不宜用滋陰平肝潛陽之劑，以免更傷脾胃。因此在初診時予以痛瀉要方加味:白術(shù)、陳皮、炒扁豆、山藥、谷麥芽以健脾和胃為主，炒防風(fēng)升清運脾以止瀉，芍藥、丹參、白蒺藜養(yǎng)血柔肝，俟脾運漸復(fù)然后再以滋陰清熱為主，調(diào)理脾胃為輔，此時脾胃對滋陰藥物始有接受能力。否則一見陰虛潮熱，不顧脾胃虛弱而妄投滋陰之品，則導(dǎo)致脾胃更為虛弱，氣陰亦難恢復(fù)。

2 根據(jù)五行學(xué)說調(diào)整脾胃與他臟關(guān)系，以治療疾病

張老根據(jù)無行相生相克的理論，充分注意脾胃與他臟的關(guān)系，予以補偏救弊，達(dá)到治愈疾病的目的，其常用的方法如下。

2.1 抑木扶土

張老相當(dāng)推崇上工治未病的理論，認(rèn)為若見肝之病，不解實脾，惟治其肝，這是缺乏整體觀念的表現(xiàn)。故見肝病者，每用疏肝健脾之法，這不但是因肝喜條達(dá)，又主藏血，有賴于脾胃的健旺，資助氣血的滋榮，使肝體得以柔和而氣火自解，以防肝旺而乘土。

2.2 培土生金

張老認(rèn)為，對陰虛火旺、肺癆咳血、久病不愈者，“固當(dāng)清肺熱以滋上源，養(yǎng)腎陰以制陽光”，但“又須結(jié)合培補脾土以裕生化之源，使運化健旺，水谷精氣上養(yǎng)肺金，則病體始有康復(fù)之機”。所謂虛則補其母，俟土旺而金生。至干勞損漸成、失血之后或久嗽不已者，又分為補脾氣和養(yǎng)脾陰2種方法，前者以參術(shù)為主，后者則用山藥、扁豆、石斛、芡實、蓮子諸藥為主。

2.3 培土制火

張老指出:“腎與脾是先后天關(guān)系，培土亦能資助腎的元氣，兼有厚土制水之功。”蓋脾屬土，為萬物之母，有運化精微的功能。張景岳說:“水為至陰，故其本在腎……水惟畏土，故其制在脾。”故張老對于水腫一證，每注意運用培土制水之法:“病情偏于虛的，用藥宜側(cè)重于健脾益氣，崇土利濕;偏于寒的，宜側(cè)重于溫振脾陽，用實脾飲治之;腫脹嚴(yán)重者，可增加滲利之品。如久病腫不退者，再加參、芪以益氣利尿，仍是培土制水之意。”補脾制水的方法，可使腎中元陽得谷氣以充實，達(dá)到陽生陰長，水能化氣，正氣勝而病邪自退。

2.4 益火生土

對久泄不止者，張老不但注意治脾，同時予以補火以生土，或用理中湯加桂，以收脾腎雙補之效，或用理中湯加桂附，更能益火之源以消陰翳。

張老認(rèn)為，五臟皆秉承于脾，故對錯綜復(fù)雜的疑難雜證每先抓住脾胃這一重要環(huán)節(jié)。如一患者頭暈耳鳴，不能轉(zhuǎn)側(cè)起坐，夜寐不寧，腹部脹氣，大便不實，腰臀部及下肢有寒冷感，但衣被較暖，則背部又覺轟熱，煩躁不安，多方求治，未能或瘳。張老認(rèn)為其病情錯綜復(fù)雜，既有肝腎陰虧又有脾腎陽虛，此時用藥既忌膩滯又嫌溫燥，乃一健運脾胃作為辨證用藥的重點，參以輕劑溫腎潛陽寧神之品而終獲良效。

3 用藥不尚矜奇炫異，處之以照顧脾胃為先

張老辨證精當(dāng)，用藥靈活，既知其常又知其變，且處處顧護(hù)脾胃之功能。張老曾說:“在治療外感內(nèi)傷疾病中，必須時時注意照顧脾胃”;“不能一見熱象，就輕易用芩、連、大黃等大劑苦寒克伐，以免損傷脾胃;也不能一見陰血不足，不考慮脾胃的接受能力就隨便用熟地、阿膠等膩補之品，以免影響脾胃運化功能”。其治療脾胃疾病，用藥以輕靈為貴，切忌妄投滋膩之品。輕靈之藥如廣木香、陳皮、枳殼等，其味多芳香，可以鼓舞脾胃之氣，使胃納漸增，生化之源漸充，又可增強胃接受藥物的能力。如久病不愈、脾運失健、形體消瘦、飲食少進(jìn)、服湯藥腸胃不能耐受者，立即改用丸劑以緩緩圖功。

張老辨證選藥多煞費經(jīng)營，再三斟酌，絕不掉以輕心。如久瀉之人，往往陰陽兩傷，此時不主張亂用滋陰之品，即使甘寒滑潤之藥，如元參、天麥冬等亦當(dāng)慎用，否則易傷及脾陽，又有滋長陰邪之虞，此時只宜在健脾益氣之中略加酸甘化陰或清養(yǎng)氣陰之品，如烏梅、甘草、石斛、南北沙參等。他認(rèn)為石斛既能養(yǎng)陰生津又可厚腸，故對久瀉傷陰者最為相宜。同時又不宜過用溫燥香竄之藥，以防進(jìn)一步耗傷氣陰，只宜加入辛甘化陽之品，如桂枝、參、芪之類，既能振奮脾陽，又不耗傷氣陰。

4 驗案舉隅

羅某某，男，47歲，2010年12月8日初診。患者右上腹疼痛5～6年。最近2年來病情加重，每天持續(xù)疼痛不止，有火灼感，痛甚汗出，喜溫喜按。2010年6月胃鏡示慢性紅斑性胃炎。癥見舌質(zhì)淡、苔薄白、脈沉弦，證屬中虛氣滯，治擬調(diào)中和胃:川樸10g，砂仁 15g，佛手 15g，木香 10g，枳殼 15g，降香10g，烏賊骨 30g，川貝 15g，大腹皮 15g，訶子肉 35g，白術(shù)35g，扁豆50g，白芍20g，每日1劑。前后調(diào)理3個月后，諸證均明顯減輕，隨訪至今病情穩(wěn)定。