肖氏“中醫表證辨治思路”及其臨床價值＊

董正平，嚴哲琳，肖相如

(1.北京中醫藥大學，北京 100029;2.天津中醫藥大學，天津 300193;3.北京中醫藥大學，北京 100029)

導師肖相如教授30余年來一直致力于外感病初期辨治方法的思考和研究，并于近年發表了多篇與中醫表證理論相關的論文，其研究成果條理清晰、自成體系。筆者將其相關論述加以歸納總結，并命名為肖氏“中醫表證辨治思路”。筆者體會，肖氏“中醫表證辨治思路”雖屬一家之言，卻對臨床辨治外感病具有非常重要的指導價值，因此不揣孤陋，將點滴學習心得匯報如下。

1 肖氏“中醫表證辨治思路”的思想淵源

肖相如教授通過30多年的臨床觀察發現，中醫界在外感病的辨治過程中，存在著“多溫少寒”的流行觀念。在這種流行觀念的影響下，中醫“辨證論治”的根本法則正在淡化，這就導致很多中醫師在治療外感病初期時，不再認真辨證，而是以“辛涼解表”通治。早年，肖師曾治1例感冒遷延不愈的小兒，患兒癥見“鼻塞聲重，發熱惡寒，無汗”，是明顯的風寒感冒，而此前所服某名老中醫的藥全是辛涼解表類。肖師改用辛溫解表法，一兩劑而病愈［1］。肖師由此而進一步思考“風寒感冒”之所以會被誤診為“風熱感冒”，這一方面是受“多溫少寒”流行觀念的影響，而另一方面中醫院校教材中有關“風寒表證”和“風熱表證”的相關表述以及鑒別方法也多有商榷之處。經過深入研究，肖師認為“風熱表證”不應該與“風寒表證”并列，它的病機實質是肺熱兼有表寒證，并由此發表了大量相關論述，以期建立一個全新的“中醫表證辨治思路”。

此外，早在1981年肖師在家鄉湖北沔陽工作期間，正值出血熱大流行，病人在發病之初多有明顯的惡寒，肖師開始根據葉天士“在衛汗之可也”的原則，見有惡寒就用解表，結果患者病情加重，很快進入低血壓休克期和急性腎衰少尿期。困頓之際，他深入思考后認為，出血熱即使有表證也是熱入血分兼有表證，此時的表證是不需要治療的，也是不能治療的，應根據《傷寒論》中“表里先后緩急”治則，里證急重者先治其里，直接涼血散血為主，方用犀角地黃湯合五味消毒飲加減，轉變思路后，療效得到了很大的提高［2］。由此他認為，《傷寒論》“表里先后緩急”治則，在處理表證兼夾證的過程中，有著極其重要的指導價值。

2 肖氏“中醫表證辨治思路”

2.1 問題的提出

一般認為，表證基本等同于外感病的初期階段。《傷寒論》太陽病的提綱條文“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”，其中“惡寒”是表證的特征性表現。所以判斷是否表證的關鍵是“惡寒”的有無，即“有一分惡寒，必有一分表證”。這一認識得到了歷代醫家的普遍認同。

溫病學派興起之后，一些醫家認為溫病初起也是表證，既然是表證也應該有“惡寒”(至少也該“微惡風寒”)，因而將“惡寒”納入溫病初起的癥狀范疇。由此，中醫表證理論及解表法走向混亂，強分風寒表證和風熱表證，將銀翹散、桑菊飲劃分在解表劑之列，使學術界無所適從［3］。

2.2 解決的辦法

肖相如教授認為，“惡寒”是表證的特征性表現，“惡寒”的形成機理是寒邪束表，衛氣被遏，衛氣不能發揮溫分肉的功能所致。因為寒性收引、凝滯，所以只有寒邪侵襲肌表，才能束縛衛氣，才能導致惡寒，才能形成表證。“惡寒”不可能因為其他原因而引起，特別是熱邪不可能束縛衛氣，不可能導致“惡寒”。因此，臨床上是不可能有所謂的“風熱表證”的［4］。事實上，溫病初期并不是表證，實為“肺熱證”［5］。

基于以上認識，肖相如教授將表證定義為:表證，是寒邪侵襲肌表、束縛衛氣所導致的臨床證候。“惡寒”是表證的特征性表現;表證的“八綱辨證”屬性是屬表、屬寒、屬實;表證可分為太陽中風和太陽傷寒兩大類;表證常常有兼夾證，太陽中風的兼證有桂枝加葛根湯證、桂枝加附子湯證、桂枝加厚樸杏子湯證等，太陽傷寒的兼證有葛根湯證、大小青龍湯證等;表證的治法是發汗解表;太陽中風用桂枝湯類方，太陽傷寒用麻黃湯類方。

所謂的“風熱表證”、“濕溫表證”、“秋燥表證”等，其實都是表證的兼夾證:“風熱表證”是“熱邪犯肺兼表證”，“濕溫表證”是“濕熱內蘊兼表證”，“秋燥表證”是“肺燥津傷兼表證”等，其治法應遵循《傷寒論》中“表里先后緩急”的原則。一般而言，表里同病以表證為主，里證不急、不重者，應先解表，或以解表為主;里證急重者，應先治里，或以治里為主。

3 肖氏“中醫表證辨治思路”的臨床價值

3.1 將有效遏止“外感病濫用寒涼”的時弊

當前，中醫界“外感病濫用寒涼”的問題非常嚴峻。宋華［6］通過臨床調查發現，在北京地區，感冒初期誤用“清熱解毒藥”和“苦寒藥”的情況非常普遍，所用藥物有清開靈注射液、清開靈口服液、清熱解毒口服液、藍芩口服液、板藍根顆粒等。甚至有學者認為［7］，目前臨床上濫用抗病毒清熱解毒藥的嚴重程度已經超過了濫用抗生素，如果不加以糾正，“將對整個醫療事業帶來危害”。

寒涼藥在外感病治療過程中的濫用，很大程度上源于“多溫少寒”甚至“有溫無寒”的流行觀念，而造成這一流行觀念的核心原因則是后世溫病學家將“惡寒”納入溫病初起的癥狀范疇。

肖氏“中醫表證辨治思路”將“惡寒”一癥局限于外感寒邪的病因，是遵從中醫“審癥求因”的原創思維，這一認識將強有力地提示醫者:只要病人有“惡寒”見癥，就先要肯定其“外有寒邪束表”的病機。雖然其具體治療還應進一步參考“里證”的情況而確立治法和用藥，但至少可以警示醫者，“外有寒邪束表”，寒涼藥的應用就必須慎重，一旦誤用就會有“寒而冷之”的危害。

3.2 將有效避免“辛溫解表”在“重癥溫病”中的誤用

這里所說的“重癥溫病”是指流行性出血熱、腸傷寒、重癥肺炎、重癥肝炎、乙腦等而言。這些“重癥溫病”大多以里熱證為主要表現，往往伴有“惡寒體痛”等見癥，因此容易誤用“辛溫解表”治療。數百年來，溫病學家們一再強調“不可以傷寒法治溫病”，正是指此而言。

肖氏“中醫表證辨治思路”認為，“重癥溫病”伴有“惡寒體痛”等見癥，其病機是里熱證兼有表寒證。此時，以里熱證(甚至是營、血分證)為急、為重，以表寒證為緩、為輕，所以應該直接清里，而不能解表，特別是不能用辛溫之性較強的解表藥。里熱得到有效清除之后，病情可能有兩種轉歸:一是里熱得清，正氣得復，表邪自解;二是里熱得清，表邪尚在，此時可以結合具體病情考慮用解表法。

3.3 將更加有效地指導“辛涼解表”類方劑的臨床應用

關于“辛涼解表”的提法一直都有爭議。“辛涼解表”實際是在“解表”的基礎上加入了“清里”，已經不是單純的“解表”了。當代溫病學家趙紹琴先生正是考慮到這個問題，所以用“辛涼清解”［8］來代替“辛涼解表”的用語，但“辛涼清解”的內涵仍然顯得晦澀難明。

肖氏“中醫表證辨治思路”則明確提出，所謂的“風熱表證”其病機應為“肺熱兼有表寒證”。這一觀點從中醫“表里”辯證的角度分析“風熱表證”，對其病機實質的表達更加清晰。用這一觀點來分析《方劑學》中的“辛涼解表劑”，也將更加有效地指導該類方劑的臨床應用。

以銀翹散為例，肖氏“中醫表證辨治思路”認為，銀翹散證以“口渴，咳嗽咽痛，舌尖紅”等肺熱證為主證，兼有“微惡風寒，無汗或有汗不暢”等表寒證。因此，其治法以銀花、連翹、蘆根等清肺解毒為主，兼以荊芥穗、豆豉等解表散寒為輔。如果是“汗自出，不惡寒，反惡熱”，則不兼“表寒”，此時應減去荊芥穗、豆豉等解表散寒藥，如吳鞠通治湯某“風溫自汗”［9］，用銀翹散減去荊芥穗為主方;相反，如果“惡寒”較重，而“口渴，咳嗽咽痛”等癥較輕，則應加重荊芥穗、豆豉等解表散寒藥，減少銀花、連翹、蘆根等清肺解毒藥。如吳鞠通治療趙某“喉痛”［9］，兼見“頭痛身痛惡寒甚”，以銀翹散化裁，此時，荊芥穗用五錢、豆豉用三錢、薄荷用五錢，而銀花、連翹、蘆根則各用三錢。

［1］肖相如.克服流弊，注重辨證［J］.中醫雜志，1996，37(6):377.

［2］肖相如.區別太陽陽明與正陽陽明的臨床意義［J］.中華中醫藥學刊，2008，26(1):22.

［3］肖相如.表證并非六淫都有［J］.河南中醫，2009，29(8):729.

［4］肖相如.《傷寒論》表證的相關理論及其臨床意義［J］.河南中醫，2007，27(6):3.

［5］肖相如.太陽溫病提綱“不惡寒”的意義——溫病初期不是表證［J］.遼寧中醫雜志，2004，31(8):644.

［6］宋華.對北京地區感冒誤用中成藥現象舉例分析［J］.北京中醫，2007，26(9):609.

［7］趙鳴方.病毒性外感疾病從“寒”論治［J］.中華中醫藥雜志，2010，25(12):1943.

［8］趙紹琴，胡定邦，劉景源.溫病縱橫［M］.北京:人民衛生出版社，2007:338.

［9］清·吳瑭.吳鞠通醫案［M］.北京:人民衛生出版社，1985:4.5.