鎖定鋼板治療老年人肱骨近段骨折的療效

何 勇 吳立東 (浙江大學醫學院附屬第二醫院骨科，浙江 杭州 30009)

骨質疏松是肱骨近端骨折的高危因素。臨床上眾多治療該疾病的途徑中，共同的難點是如何提高骨折預后、增加斷端固定的成功率以及降低相關并發癥的發生等。本文通過回顧性分析鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折的治療效果以期為該疾病的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年3月至2011年12月期間收入我院診斷為肱骨近端骨折，并采用切開復位鎖定鋼板內固定治療的老年患者共50例，均有完整病史記錄。所有患者入院前均行常規X線片及CT掃描及三維重建等輔助檢查確診，并根據Neer分類標準進行分類，接受手術治療時間均未超過傷后1 w，其中男21例，女29例，年齡64～86〔平均(71.4±5.7)〕歲，按照Neer分類標準，18例患者二部部分骨折，32例患者三部部分骨折。受傷原因，跌傷13例，車禍傷37例。

1.2 方法 入組患者采用鎖定鋼板，術前常規影像學檢查確定骨折類型，并據此確定手術計劃，完善血常規、輸血前全套等手術相關常規檢查，排除手術禁忌證后擇期手術。手術采取全麻下進行，患者于手術臺上處于仰臥位，患側肩部適當墊高，手術入路選擇三角肌與胸大肌間隙以使手術區域能夠被充分暴露。術中將骨折斷端復位，復位過程中應小心避免發生骨膜剝離。初步復位后用克氏針固定，通過C型臂X線片確認斷端復位情況，達到良好后將接骨板放置在骨折近端的適當位置，鋼板位置不可過高，但應盡可能蓋過大節結骨塊。遠端固定在肱骨干上。再次確認骨折斷端對位良好后用合適的鎖定螺釘鎖定并術中透視良好，活動肩關節無明顯障礙后放置負壓引流，逐層關閉手術切口。術后囑常規護理，預防性應用抗生素3 d，三角巾懸吊保護術肢1個月，患者清醒后即可適量運動患側肘、腕、指等關節，根據患者恢復情況2～4 d后可開始指導家屬幫助患者進行患側肩關節功能恢復訓練，如練習鐘擺樣運動或進行前屈和外旋等運動，1個月后加練習內收和內旋等動作，1個半月后根據影像學檢查結果更改訓練計劃，若明顯可見骨折部位骨痂出現、骨折線模糊可指導患者行主動功能鍛煉。

1.3 治療效果評判標準 所有患者術后均隨訪1年以上，肩關節的功能評判根據Neer標準進行。得分≥90者認為效果好，80～89分之間認為效果較好，70～79分之間認為效果不理想，得分＜70分者認為治療失敗。

2 結果

50例患者中無1例失訪，平均(13.4±2.1)個月，術后均未發生手術切口感染、周圍血管神經受損等手術并發癥，患者恢復情況較好，拍X線片影像顯示所有骨折均呈骨性愈合，未見明顯骨折再移位影像，未查見內固定松動脫出。本研究中所有患者術后平均Neer評分為(87.1±5.0)分，其中效果好33例，效果較好15例，效果不理想2例，無治療失敗者，治療有效率為96.3%。

3 討論

老年骨質疏松患者常容易發生肱骨近端骨折，斷端主要位于肱骨外科頸與肱骨頭關節面水平之間，且以粉碎性骨折為多數〔1〕，目前對老年人肱骨近端骨折治療的主要目的是重建患者無痛且能主動正常或接近正常活動的肩關節〔2〕，臨床上對二部分和三部分骨折可采用切開復位鎖定鋼板內固定，對四部分嚴重粉碎骨折多采用人工肩關節置換。傳統內固定方式是采用三葉草型鋼板〔3〕。隨著臨床的廣泛開展，該方式的缺點也日益暴露〔4〕：①三葉草型鋼板為非解剖形態，術中需根據不同患者的肱骨近端形態進行預彎，從而與骨折斷端表面相適應，三葉草型鋼板的近端形似網狀，利于術者從任何角度進行穿釘固定，故其優點在于抵抗旋轉力及剪切力的效果較好，但若患者骨質疏松程度或骨折粉碎程度較重時采用三葉草型鋼板則在抵抗拔出力的方面效果較差，難以達到堅強固定的目的。②三葉草型鋼板近端體積相對較大，若固定位置靠近肩關節則發生肩峰撞擊的危險性較高〔5〕;術中需廣泛暴露術區，對骨折斷端周圍組織的損傷較大，增加了術后肩關節功能恢復及骨折愈合的時間，不能早期主動行功能訓練，被動功能訓練時，若陪護人員護理技能不夠熟練時可能導致損傷的發生，而早期正確的肩關節功能恢復訓練對患者骨折愈合的遠期效果又決定性作用。有報道顯示〔6〕，采用傳統內固定方法可能因患者無法有效進行早期訓練而導致恢復效果不佳。

與三葉草型鋼板相比較，鎖定鋼板具有以下特點：①鎖定鋼板按照人體解剖結構設計，術中無須預彎即能較適合肱骨近端骨組織外形〔7〕，并且鎖定鋼板近端體積相對較小，能減少肩峰撞擊發生的可能性〔8〕。②采用鎖定螺釘能使肱骨近端鎖定鋼板的固定效果較牢固，且螺釘幾乎不發生松動或脫落的情況〔9〕。③采用鎖定鋼板術中可以減少對術區周圍軟組織的損傷，最大限度保存術區血供〔10〕，對術后的恢復影響較小。患者早期即可行主動肩關節功能恢復訓練，以獲得滿意的遠期恢復效果〔11〕。

肱骨近端骨折術后積極進行功能鍛煉對預后有較重要的意義，但不恰當的功能鍛煉可能導致患者疼痛或者肩關節活動障礙等，從而影響到患者的滿意率。故指導患者進行術后恰當的功能訓練一方面可以使患者免于發生繼發性骨質疏松，另一方面可盡最大程度恢復患者患側肩關節的功能，對患者患肢的運動和力量都能起到一定的增強，能顯著提高患者術后的生活質量。從本研究中得出如下體會：①老年肱骨近端骨折患者以粉碎性骨折為主，常伴有較為嚴重的移位，嚴重者可伴肩關節的脫位，行手術復位和固定操作有一定的難度;②術者應對骨折局部解剖結構特點深刻理解，復位時盡量使重要解剖標志恢復，包括大關節的解剖結構、頸干角、后傾角、肱骨長度以及關節面的相對位置均應恢復到正常解剖位置;③采用克氏針作臨時固定時需避開之后鋼板的位置;④復位大關節時通過將鎖定鋼板近端的縫合孔進行鎖定從而起到固定作用;⑤最終固位前需再次應用C型臂X線片確認骨折兩端復位情況以及鋼板放置的位置是否恰當，確認無誤后于肱骨頭方向鎖定螺絲釘，一般肱骨干應至少有3枚螺釘才能有令人較為滿意的堅強內固定效果;⑥鋼板的放置位置應恰當，過高易導致發生肩峰下撞擊，過低可能影響固定效果，導致治療失敗。因此，利用肱骨近端鎖定鋼板治療二部分和三部分老年肱骨近端骨折成角穩定，固定牢固，損傷較小，治療效果較好，值得臨床推廣。

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3 周 中，江 寧，黃海濤，等.鎖定鋼板治療老年肱骨近端不穩定骨折〔J〕. 實用骨科雜志，2010;16(5)：372-4.

4 郭文希，丁旭超，西中海.鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的療效分析〔J〕. 中國醫藥導報，2008;5(13)：178.

5 史井超，黃常福.三葉草鋼板在肱骨近端骨折中的應用〔J〕.臨床骨科雜志，2009;12(3)：277-8.

6 Zhang L，Hu F，Zhang L，et al.Effectiveness of AO anatomical locking compression plate in treating type C distal humeral fracture〔J〕.Zhon gguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi，2010;24(12)：1409-12.

7 楊利斌，董玉珍，楊素敏.鎖定鋼板在肱骨近端粉碎性骨折中的應用〔J〕. 當代醫學，2010;16(7)：97-8.

8 Lee CW，Shin SJ.Prognostic factors for unstable proximal humeral fractures treated with locking-plate fixation〔J〕.J Shoulder Elbow Surg，2009;18(1)：83-8.

9 余 楓，張丙磊，紀 偉.52例肱骨近端骨折手術治療效果分析〔J〕.山東醫藥，2007;47(26)：92-3.

10 Konrad G，Bayer J，Hepp P，et al.Open reduction and internal fixation of proximal humeral fractures with use of the locking proximal humerus plate.Surgical technique〔J〕.J Bone Joint Surg Am，2010;92(1)：85-95.

11 劉 慶，胡 敏，徐俊杰，等.鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折24例〔J〕.臨床骨科雜志，2010;13(4)：435.