晚清名醫(yī)余聽鴻證治經(jīng)驗(yàn)淺析

張拴成

(河北醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，石家莊 050091)

余聽鴻(1847～1907)，名景和，清末江蘇宜興人，是孟河醫(yī)派名醫(yī)，長(zhǎng)于內(nèi)科兼通喉科及外科，其精湛的醫(yī)術(shù)和高貴的醫(yī)德，為當(dāng)?shù)匕傩账把觯诔Ｊ煊小坝嘞扇恕敝雷u(yù)。余氏所著《傷寒論翼注》、《外癥醫(yī)案匯編》及《診余集》(又名《余聽鴻醫(yī)案》［1］)，其中以《診余集》的學(xué)術(shù)價(jià)值最大。此書所載醫(yī)案大部分屬于內(nèi)科范圍，為余氏手錄治愈的大癥及疑難雜癥，兼及平日得之師友間的治驗(yàn)。余氏翔實(shí)地?cái)⑹隽烁靼傅闹委熃?jīng)過，夾敘夾議，筆法平實(shí)，字里行間洋溢著其精勤不倦、專精診務(wù)的堅(jiān)毅精神。細(xì)細(xì)玩味，很多足以啟發(fā)臨床上靈悟通變之處。

1 謹(jǐn)遵經(jīng)旨，活學(xué)活用

余氏幼年時(shí)期在孟河藥店當(dāng)學(xué)徒，得暇自習(xí)醫(yī)書，即將《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《傷寒論》等經(jīng)典著作背誦如流，后被當(dāng)?shù)孛t(yī)費(fèi)蘭泉收為弟子，言傳身教，對(duì)經(jīng)典理論的運(yùn)用更是能信手拈來，收放自如。余氏闡述疾病的病因病機(jī)及治法時(shí)常常追本溯源，援引《內(nèi)》、《難》中的經(jīng)典理論，對(duì)于一些方劑的運(yùn)用和藥物的使用也常常取法仲景之書。如濕溫之曹秋霞案，余氏指出“治病宜察氣候上宜”，根據(jù)“此處四面臨江，低洼之鄉(xiāng)……陰雨日久，江霧上騰”，判斷其發(fā)熱汗出為“受濕化熱，濕溫癥也”。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“燥勝濕，寒勝熱。濕淫所勝，平以苦熱。以苦燥之，以淡泄之”，遂進(jìn)以苦溫淡滲之劑。余氏治療琴川邵蔓如之關(guān)格兼痿證，斷為津枯血少不能榮養(yǎng)筋絡(luò)，遵《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》“形不足者，溫之以氣;精不足者，補(bǔ)之以味”，進(jìn)以血肉有情之品，如鹿角膠、龜板膠、牛筋、羊脛骨、線魚膠、豬脊筋等大隊(duì)滋補(bǔ)重劑而收功。余氏在案后感慨曰:“其言洵不誣也。”

治療吳姓少女月水不行、少腹硬結(jié)之干血一案，余氏屢用桃紅、歸芍等活血化瘀之品罔效，后投以桃核承氣數(shù)劑則下紫血塊數(shù)枚而痛止。余氏在案后總結(jié)說:“余讀《金匱》仲圣有瘀血在少腹，或水與血結(jié)于血室，大黃甘遂湯、下瘀血湯、抵當(dāng)湯，皆非大黃不可，因大黃是血分之下藥也。此癥若不遵古訓(xùn)而不用大黃，雖三棱、莪術(shù)千劑，亦徒然耳。所以仲景之書不可不讀也。”

產(chǎn)后溲難案，余氏批評(píng)時(shí)醫(yī)不顧患者新產(chǎn)血少，盲目采用淡滲利水的方法導(dǎo)致愈利愈劇，繼而引用《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》中產(chǎn)后血虛津傷的觀點(diǎn):“仲景云產(chǎn)后小溲少者，無血也。若以淡滲苦泄，更傷其陰液，則小便更少，而熱更甚。急養(yǎng)其陰，自然溲長(zhǎng)而虛陽(yáng)亦潛。”遂進(jìn)復(fù)脈、增液合導(dǎo)赤湯法，小溲頻數(shù)漸減，煩躁發(fā)熱漸安。其他如用大半夏湯合金匱腎氣丸治療關(guān)格重癥，炙甘草湯加減治療肺痿等病案，其活用經(jīng)典之妙令人贊不絕口。余氏嘆曰:“人云仲圣之法能治傷寒，不能治調(diào)理者，門外漢也。”

2 嚴(yán)格辨證，不拘泥于成見、套方

辨證論治是中醫(yī)的靈魂所在。余氏在治療疾病時(shí)，很好地遵循了這一原則，而非拘泥于某方治某病、某病專用某方的成見之中。他在虛脹案中明確指出:“治病以識(shí)癥為第一”，在時(shí)毒醫(yī)案的議論中再次強(qiáng)調(diào):“見病治病，隨證立方，是為真的。專信陳言，拘執(zhí)寒涼，偏于溫補(bǔ)，即非上工。”又在熱極似寒案中強(qiáng)調(diào)，“治病貴看癥用藥，不可拘于成見。如時(shí)邪之吐瀉，泥于仲景之三陰證，用四逆、理中等法，其誤事尚堪設(shè)想乎。”在冬溫咳痰案中提出:“亦要臨證活變，斷不可拘執(zhí)也。”

余氏治療老嫗之高年血燥生風(fēng)而出現(xiàn)陰癢一癥，指出時(shí)醫(yī)不具體辨證而偏執(zhí)清熱利濕之法:“利去一分濕，即傷其一分陰，濕欲利而血愈虛，血愈虛而風(fēng)愈甚”，治以歸脾湯溫養(yǎng)氣血，其病霍然。

余氏治療李姓婦濕聚便血案，他醫(yī)一見泄瀉鮮紅，便進(jìn)以清熱解毒涼血之白頭翁湯，導(dǎo)致患者洞泄不止，純血無度，冷汗淋漓。余氏辨證為太陰濕聚，認(rèn)為太陰濕土非溫燥不宜，兼之淡以滲濕為是，擬胃苓湯加減二三劑而愈。余氏評(píng)論說:“此癥本不甚重，此方亦不甚奇，若拘于方書，誤用寒涼，難免呃逆、虛痞、嘔噦、汗、冷、肢逆，惡候叢生，往往不救。甚矣，辨證之難也。”

又如小兒虛脹案中，10歲小童服20劑濟(jì)生腎氣而病痊，余氏感慨“將近十齡之童，前后服桂、附各兩余，所謂小兒純陽(yáng)一語，亦不可拘執(zhí)也”。其他如產(chǎn)后中暑、時(shí)毒溫補(bǔ)、產(chǎn)后溲難、子痢、呃逆、虛斑亡陽(yáng)、胞阻等癥，余氏均強(qiáng)調(diào)醫(yī)生當(dāng)見癥識(shí)證，勿囿于方書或俗醫(yī)成見，應(yīng)時(shí)刻遵守辨證論治的真諦。

3 有膽有識(shí)，力排眾議，立定主見，平淡守方

3.1 有膽有識(shí)，立定主見

余氏在醫(yī)患關(guān)系中強(qiáng)調(diào)醫(yī)生的絕對(duì)主導(dǎo)地位，他在咽喉一案中指出:“治病其權(quán)在醫(yī)，不可徇情，致生疑惑。”又在總結(jié)陰斑瀉血案的經(jīng)驗(yàn)時(shí)強(qiáng)調(diào)治病當(dāng)胸有成竹:“幸病家能信余而不移，而余亦能立定主見而不移。若一或游移，進(jìn)以寒涼養(yǎng)陰之品，不死何待。雖雪深三尺，日夜躊躇，衣不解帶者半月，亦勞而無功。此治病當(dāng)胸有成竹也。”醫(yī)者處方用藥之時(shí)若與時(shí)醫(yī)意見相左，在肯定自己正確的前提下，余氏提出此時(shí)更應(yīng)做到堅(jiān)持己見，能夠力排眾議，不為他人所惑。余氏在不食不便案方后議論極明:“延醫(yī)治病，其權(quán)在醫(yī)，旁人何得多言掣肘?”

3.2 緩治平淡，敢于守方

觀《診余集》一書，余氏用藥皆取尋常之味，茯苓、山藥、桂枝、蔻仁、桃紅之屬極其平淡，而非動(dòng)輒參茸蟲草、大毒及生僻藥物等。余氏在便血傷脾案中指出:“平淡中自有神奇耳。”在脾泄案中亦云:“此等平淡之方而去疾者，妙在空靈，直在有意無意之間耳。為醫(yī)立方，能到如此平淡，亦不易耳。”

在準(zhǔn)確辨證的基礎(chǔ)上，敢于守方也是余氏治病的一大特色。如腫脹案中余氏闡明“治病之方法，先要立定主見，不可眩惑，自然藥必中病，有一方服藥數(shù)十劑，一味不更而病痊者，非老于醫(yī)者不能也。”治療脾腎兩虛之腫脹案，患者服40劑濟(jì)生腎氣不更1味而病愈:“所以方藥對(duì)病，如指南之針，心中斷不可疑惑。倘服三四劑不效，即更他方，病深藥淺，往往誤事。”余氏治療過服寒涼、氣血凝結(jié)之流痰案，用金匱腎氣湯，患者1方服60余劑，瘡平肌復(fù)。余氏復(fù)于脅癰案末告誡醫(yī)者:“所以緩治平淡，久則自然有功……如此癥或醫(yī)藥寒涼溫補(bǔ)亂投，或病家性急不信服藥，每棄而不治多矣。”

4 治法靈活，師古不泥

余氏在多種內(nèi)外科疾病的治療中，將汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)等治療方法靈活運(yùn)用，不拘一格，且治病過程中并不拘泥于內(nèi)服湯劑丸散，能夠在適當(dāng)時(shí)機(jī)采取一些非常巧妙的方法，取得了意想不到的療效。

4.1 內(nèi)外兼治

余氏治療木梳店俞姓齒衄案，辨證為少陰龍火上燔，急用肉桂五分研末空心服下，食以糜粥，再進(jìn)以甘涼咸寒滋降，導(dǎo)龍入海，再將生附子、麝香為餅貼左足心涌泉穴，1劑血止。在咽喉病的治療案例中，余氏總結(jié)說:“喉科刀針斷不可缺，專恃湯藥，點(diǎn)滴不入，無所用耳。”其他如產(chǎn)后氣脫、胞阻、胞壓膀胱、痞積、時(shí)毒之孫姓嫗、舌瘍、肝陽(yáng)吐血、小便癃閉等多個(gè)醫(yī)案中，均有使用內(nèi)外兼治之法。

4.2 氣厥、食厥巧用吐法

《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云:“其高者，因而越之。”指出病邪在胸部以上等較高位置者，可以采取催吐的方法，予邪以出路。余氏在食厥一案中，用催吐之法治療一老年婦人因食用油膩黏滯之物而肢厥脈伏、汗冷神昏的危癥，嘔吐二三次即厥回汗收。他指出:“初食之厥，以吐為近路，其陽(yáng)可通，若以枳實(shí)、檳榔等消食攻下，其氣更秘，危矣。”緊接著在治療一老婦因財(cái)產(chǎn)之事與親戚爭(zhēng)執(zhí)而導(dǎo)致氣厥的病案時(shí)，也巧妙地采用了催吐的方法:“木郁則達(dá)之，吐即達(dá)之之意也，如此癥不用吐法去其痰通其陽(yáng)而能救者，吾不信也。”“余見肝厥、食厥、氣厥等癥，惟有吐為最速耳。所以吐之一法，不可棄而不用也”。

4.3 燈草取嚏，宣肺利尿

余氏治療王姓婦胞壓膀胱，小溲不通，用燈草刺鼻取嚏，使肺氣開，上竅通則下竅泄，而小便可通，亦提壺揭蓋之意。其治病之靈巧令人拍手稱奇。余氏還在書中記載了其師妙用吐法治療膈內(nèi)生蟲一案。余氏在篇末闡釋:“若非吾師之巧思，雖讀書萬卷，亦徒然耳。孟子曰:大匠能與人以規(guī)矩，不能使人巧。誠(chéng)哉是言也。”

4.4 怡情悅性，巧治情志病

余氏治療王姓婦因其夫有外遇而吵擾不休、氣郁日久之瘰疬，先囑其夫:“若能依我三事，尚可挽回……一要三月不出外，在家代其勞;二要順其性，倘有加怒，不可違拗;三要殷勤服侍湯藥，調(diào)理飲食寒暖。”其夫允諾。又治以調(diào)養(yǎng)心脾、疏肝解郁健胃化痰之品。如此調(diào)理3月余:“項(xiàng)間腫硬已消，月事以時(shí)下，夫妻反和好如初”。余氏總結(jié)說:“若七情郁證，不順其性，十難愈一二耳。”又一周姓農(nóng)婦早寡無嗣，因夫兄與其爭(zhēng)田產(chǎn)而憂郁不舒，久之遂成頸項(xiàng)結(jié)核之證。余氏“勸其將田而讓于夫兄，紡織亦可度日……勸其無事行坐念佛，可解愁緒，而絕忿爭(zhēng)之念，使肝氣條達(dá)，虛火不升，而可茍延歲月”。“經(jīng)三月余，項(xiàng)塊漸消而軟，脅痛已止，信水依時(shí)，諸恙霍然”。余氏在案末議論:“若不勸其讓產(chǎn)、念佛，終日擾攘不休，未必不死于郁證也。”

5 重視胃氣，借以判斷藥后轉(zhuǎn)歸及預(yù)后

脾胃為氣血生化之源，被尊為“后天之本”。《傷寒雜病論》也處處傳遞著“保胃氣、存津液”的精神主旨。正所謂“留得一分胃氣，便有一線生機(jī)”。顧護(hù)胃氣一向作為我們處方用藥的基本原則，而臨證觀察患者胃氣之強(qiáng)弱，也是我們判斷藥后轉(zhuǎn)歸及預(yù)后的有力依據(jù)。

余氏在書中記載孟河巢沛三先生治流痰病案，一屠戶患癰瘍“久潰不愈，色紫黑而肉僵硬，不知痛癢，無膿流水，肌肉瘦削”。患者曰已戒口多日，胃氣憊敗，詢之于先生能否稍食葷腥。先生云:“思食胃氣尚旺，肉鴨亦可食之。”投以金匱腎氣湯。患者開葷之后，“胃日健旺，一方服六十余劑而瘡平肌復(fù)矣”。余氏在案末強(qiáng)調(diào):“外癥以胃氣為本，胃以食所喜為補(bǔ)，若各物禁之，再以寒涼克伐戕胃，或溫補(bǔ)壅塞助火，則殆矣。孟子云:盡信書，則不如無書。臨證變通，方為上工。”

又如治療一人過食溫補(bǔ)之品而“一日能啖飯十八九中碗，約米二三升。身體豐肥，面色黯黑，大便燥結(jié)，小便黃赤”，余氏辨為胃熱殺谷，痰火盤踞，當(dāng)以大劑甘涼清肺胃、豁痰熱。思當(dāng)以緩劑治之，囑患者“不須服藥，每日服梨汁、蔗漿三中碗，大約以一斤半為度”。棄藥物而用食療的原因在于:“所以甘涼緩治之法，雖輕而不傷胃氣，此等處不可不知”。其他如在陰斑熱陷案中，病人服藥后飲食漸增，余氏判斷為“汗后肌潤(rùn)，脈和思食，正能勝邪，病有轉(zhuǎn)機(jī)矣”，以胃氣強(qiáng)弱作為判斷患者預(yù)后和疾病轉(zhuǎn)歸的重要標(biāo)準(zhǔn)。

6 重視疾病調(diào)養(yǎng)

余氏認(rèn)為在疾病的治療過程中，一個(gè)合格的醫(yī)者，除了精細(xì)辨證、謹(jǐn)慎用藥之外，對(duì)于疾病的調(diào)養(yǎng)也應(yīng)該予以足夠的重視，在飲食、作息、情志等各方面需要注意的問題，應(yīng)對(duì)患者詳細(xì)告之并督促其認(rèn)真執(zhí)行。在痔漏案中，余氏強(qiáng)調(diào)應(yīng)當(dāng)“五臟切宜保養(yǎng)，勿令受邪，既成痔漏，當(dāng)調(diào)飲食，寡欲節(jié)勞”，以防痔漏復(fù)發(fā)，此乃“將養(yǎng)之道”。

余氏在醫(yī)案中還針對(duì)醫(yī)藥界一些不良風(fēng)氣表明了自己的態(tài)度。如不可亂服補(bǔ)藥，余氏在食參目盲案中指出:“人身無病，不可論藥。一日服藥，十日不復(fù)。”緊接其后的食參癡傻案中又做出了進(jìn)一步解釋:“能容各物者，其氣必虛。其體本實(shí)，再充而益之，氣有余即是火，煎熬津液為痰，清竅充塞不靈。”“此皆補(bǔ)藥之害也……故藥能中病，大黃為圣劑，藥不中病，人參亦鴆毒，服藥者可不慎乎”。又在濕痹案末點(diǎn)明:“藥貴中病，不論貴賤，在善用之而已。”可謂將臨床用藥之奧秘一語道破，對(duì)于無病濫補(bǔ)的人敲起了警鐘。

余氏對(duì)于習(xí)醫(yī)者將內(nèi)外兩科截然分開，習(xí)內(nèi)科者不通外科，習(xí)外科者不懂辨證這一弊端也提出了批評(píng)。他在額上生蟲案中闡明:“是以學(xué)內(nèi)科者，不可不兼明外科也”，類似的還有發(fā)背案中的議論:“所以習(xí)外科者，不可不習(xí)內(nèi)科也。”在總結(jié)治療貢某舌瘍一案的經(jīng)驗(yàn)時(shí)說:“內(nèi)外兼癥，內(nèi)外科各相推諉，延宕時(shí)日，鮮有不誤事者也。”

一部《診余集》，讓我們有幸看到了余氏親自治療的許多內(nèi)外科大癥、疑難雜癥及其從師友間得之的珍貴經(jīng)驗(yàn)，反復(fù)揣摩，不由得感慨余氏醫(yī)術(shù)之精、待人之誠(chéng)、辨證之確、用思之巧。正如丁甘仁所稱:“吾吳醫(yī)學(xué)之盛，甲于天下，而吾孟河名醫(yī)之眾，又冠于吳中。此不必遠(yuǎn)引古事，即證之吾友聽鴻余君《診余集》中而見矣!”余氏的博學(xué)巧思、師古不泥、臨證化裁、圓融通變都是值得我們用心學(xué)習(xí)的寶貴財(cái)富。不揣鄙陋，略抒管見，即待斧正。

［1］余聽鴻.余聽鴻醫(yī)案［M］.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2010.4.