剖宮產2例醫療過錯與胎盤植入、瘢痕子宮、前置胎盤的因果關系分析

朱 平 楊志發

（1 重慶市渝北區公安分局，重慶 401120；2 重慶市法醫學會司法鑒定所，重慶 400010）

剖宮產2例醫療過錯與胎盤植入、瘢痕子宮、前置胎盤的因果關系分析

朱 平1楊志發2

（1 重慶市渝北區公安分局，重慶 401120；2 重慶市法醫學會司法鑒定所，重慶 400010）

剖宮產；醫療過錯；胎盤植入；瘢痕子宮；前置胎盤

1 病例資料

1.1 例1：檢案摘要：患者因“G3P2孕36+4周，LO先兆早產；完全性前置胎盤；瘢痕子宮”在某縣婦幼保健院行子宮下段剖宮產加子宮全切術。術后2d轉重慶醫科大學附屬一醫院，術后6d死亡。

資料摘要：某縣婦幼保健院住院病歷記載：患者43歲，2009年6月18日，因“停經36+4周，不規律下腹脹痛1d”入院。入院查體：生命體征平穩，心肺陰性，腹部膨隆，增大如孕周，腹部捫及明顯宮縮，強度弱，不規律，宮高42cm，腹圍98cm，胎心142次/分，律齊，骨盆外測量25cm -27 cm -20 cm -9cm。未行肛查。胎兒估計3000g。剖宮2次。輔助檢查：血常規、凝血象未見明顯異常，血型O型，RHD陽性。血糖5.1mmol/L，HIV、HCV、TRUST、乙肝兩對半均陰性，彩超提示：頭位、脊柱連續完整，雙頂徑：9.1cm，股骨長：6.7cm，胎心率143次/分，律齊，羊水最大深度10.3cm，胎盤宮體前壁，厚3.1cm，下緣覆蓋于宮頸內口，其內回聲不勻質，Ⅱ級。胎兒頸部探及一“U”型壓跡，S/D：2.32。結論：①宮內孕、頭位單活胎；②胎兒臍帶繞頸一周；③完全性前置胎盤。入院診斷為：①G3P2孕36+4周LO先兆早產；②完全性前置胎盤；③瘢痕子宮。產婦入院后完善相關檢查，予以保胎治療，因“完全性前置胎盤，瘢痕子宮”于2009年6月18日18時～20時15分在硬膜聯合麻醉下行子宮下段剖宮產加子宮全切術。術中于18時5分以LOT位手助娩一男嬰，重2750g，身長49cm，外觀無畸形，Apgar評分10分-10分-10分，臍帶長50cm，外觀無異常，胎盤位于子宮體前壁及宮頸內口，部分粘連，立即予以人工剝離胎盤，欠完整，部分殘留，清理殘留胎盤組織，子宮收縮欠佳，出血約2000mL，再次予以縮宮素20u宮體注射加強子宮收縮，探查見子宮下段胎盤附著處均有活動性出血，予以2-0可吸收縫線止血，效果欠佳。遂與患者及家屬交流，立即交叉合血，取得同意后行子宮全切除術，因急性失血，及時輸“O”型全血400mL，紅細胞懸液10U，血漿700mL，補充血容量，糾正貧血，予以抗炎對癥、胃腸減壓治療。術后第二天，患者訴腹部切口疼痛、腹脹不適，難以忍受，無惡心、嘔吐、腹瀉等，肛門未排氣，胃管保留通暢。查體：T38.1℃，P145次/分，R35次/分，BP163/91mmHg。面色紅、唇潤，保留尿管通暢，尿色清亮，9h尿量1050mL，心肺未聞及明顯異常，腹部膨隆，叩診呈鼓音，腸鳴音明顯減弱，腹部切口敷料清潔干燥，無滲血滲液，無陰道流血。患者及家屬為最大限度保證患者安全，要求轉上一級醫院進一步治療，經請示主治醫師同意后立即轉上級醫院進一步治療。于2009年6月20日18時出院，出院診斷：①妊娠36+4周孕3產2LOT剖宮產。②早產。③完全性前置胎盤。④失血性休克。⑤完全性前置胎盤。⑥胎盤粘連。⑦瘢痕子宮。⑧麻痹性腸梗阻。

重慶醫科大學附屬第一醫院該患者死亡記錄：2009年6月20日，因“剖宮產術后腹脹2天”入院，入院查體：T36.2℃，P143次/分，R24次/分，BP154/81mmhg。神清，急性重危面容，雙肺呼吸音粗，可聞及散在干濕啰音，心音有力，律齊，腹部膨隆，無胃腸型及蠕動波，無淺表靜脈曲張，腹軟全腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未滿意捫及，肝腎區無叩痛，腸鳴音未聞及，肢暖，雙下肢水腫。患者急診入院后立即急查血常規等常規檢查，請產科會診后排除產科情況，轉入ICU重癥監測。6月21日患者出現呼吸困難，血氧下降，立即予以搶救性插管，呼吸機輔助呼吸，其后患者處于昏迷狀態監測肝腎功，凝血象呈進行性惡化。6月22日，經科內討論及全院會診以后改善搶救方案繼續搶救，但患者肝腎功能，凝血象仍呈進行性惡化，患者反復高熱，全身水腫，無自主呼吸，血壓波動明顯，多處于深昏迷狀態。2009年6月24日下午6：50，患者無自主呼吸，心率及血氧飽和度進行性下降，于2009年6月24日19時整，心率血壓為0，心電圖示等電線，宣告臨床死亡。死亡原因：①多器官功能不全（腦、肝、腎、肺、凝血功能）；②敗血癥；③彌漫性血管內凝血；④低蛋白血癥；⑤失血性休克。最后診斷：剖宮產、子宮全切術后腹脹、腹痛；失血性休克；敗血癥；多器官功能不全；麻痹性腸梗阻；低蛋白血癥；DIC。

重慶法醫驗傷該患者尸體解剖檢驗報告書示：患者符合“前置胎盤，胎盤植入、滯留致產后大出血”引起失血性休克，DIC導致多器官功能衰竭死亡。

1.2 例2：檢案摘要：患者因“G3P2孕34+5周宮內活胎先兆早產，完全性前置胎盤”在某縣安康醫院行剖宮產術，術中出現產后大出血，又行了子宮全切除。術后產婦生命體征不穩定，新生兒早產，病情危重。轉入重慶三峽中心醫院，經搶救，患兒出院時死亡，產婦病情好轉出院。

資料摘要：某縣安康醫院入院記錄：患者女 ，33歲 ，2009 年11月01日，因“孕34+5周，無痛性陰道流血4h”入院。查體：T36.5℃，P86次/分，R20次/分，BP140/85mmHg。發育正常，營養中等，神清語晰，查體合作。專科檢查：頭圍103cm，頭先露，ROA，胎心148次/分，律齊，未捫及宮縮，未見陰道流血，骨盆外測量未測，內診未作。輔助檢查：晚孕，頭位，活胎，胎兒雙頂徑9.1cm，股骨7.0cm，胎心157次/分，胎盤成熟，位于前壁，宮頸內口可見胎盤完全覆蓋，胎兒臍帶繞頸一周。NST：可疑。初步診斷：①G3P2孕34+5周宮內活胎先兆早產；②完全性前置胎盤；③瘢痕子宮；④胎兒臍帶繞頸一周。

手術記錄：持續硬膜外麻醉成功后，常規消毒鋪巾，沿原手術切口，縱行剔除原手術瘢痕，進腹困難。切口中上2/3段與大網膜粘連，分粘進腹。見子宮大小與孕周相符。膀胱上移伴宮前壁粘連。將膀胱與子宮前壁分離并下推，暴露子宮前壁，見血管怒張，取下段橫切口，胎盤母面出血迅猛。快速胎盤打洞娩出一活女嬰，助手清理呼吸道、斷臍交臺下，術者快速剝離胎盤，鉗夾切口，清拭宮腔，紗墊壓迫剝離面。宮體注射催產素10U，欣母沛0.25mg。臺下靜脈注射催產素10U，嚼米索前列醇2片，地塞米松20mg靜推，葡萄糖酸鈣10mL緩慢靜推。1號微線縫合子宮切口邊撤出紗墊未見明顯活動性出血。子宮切口縫合完畢，檢查雙側附件區無異常，清點紗布器械無誤后逐層關腹。術畢。繼續手術室觀察。

患者病情危重，休克，去掉手術單。立即按壓宮底，見陰道內約500mL鮮血涌出。立即持續按壓宮底，多條通道輸入紅細胞懸液、血漿等搶救。子宮收縮乏力，再次予以欣母沛0.25mg肌注。共觀察1小時30分鐘，經全院多科合作全力搶救，患者情況好轉，子宮收縮乏力，陰道流血時多時少，生命體征不穩定，經與患者家屬溝通后立即予以子宮全切術。

麻醉成功后，重新消毒鋪巾，快速剪開切口縫線進腹。見子宮如皮囊狀，外觀呈紫藍色。提起子宮出腹腔，兩把大彎止血鉗于子宮切口下段，對合鉗夾阻斷子宮血流。分別鉗夾、切斷、縫合子宮圓韌帶、輸卵管根部及卵巢固有韌帶。向下逐步處理宮旁組織、子宮血管。鉗夾、切斷、縫合雙側骶韌帶，將原用于阻斷子宮血流的兩把大彎止血鉗向下（陰道端）移動。于兩把大彎離斷下全子宮。碘伏紗布消毒殘端，1號微線連續縫合陰道殘端，清試盆腔，創面滲血，無明顯活動性出血。用紗墊壓迫創面，觀察20min后取出紗墊見創面仍滲血，臺下麻醉師報告患者情況進一步惡化，考慮有凝血功能障礙可能。為縮短手術時間，油砂填塞盆腔（遠端留于腹腔外，便于下次取出）。清點紗布器械無誤后逐層關腹。

兩次手術及搶救觀察時間共6小時25分鐘，出血約3200mL，輸入量約3250mL，其中紅細胞懸液1000mL，血漿1300mL，尿量1800mL，于21:45患者轉入ICU。標本：妊娠全子宮，宮腔有血凝塊。患者家屬過目后送檢。

患者轉入ICU后于2009年11月03日 9:30患者出現呼吸及多器官功能衰竭，經搶救，患者情況逐漸好轉，但患者仍有煩躁不安，病情仍危重，會診后考慮轉院治療。經與家屬溝通，家屬簽字同意轉上級醫院（三峽中心醫院）治療。

轉院時情況：病情仍危重，時好時壞， P150-160次/分，R50-60次/分，BP120/80mmHg。

轉院診斷：①G3P2孕34+5周剖宮產一活女嬰；②早產兒；③早產；④胎兒臍帶繞頸一周；⑤完全性前置胎盤；⑥子宮收縮乏力；⑦產后大出血；⑧失血性休克；⑨瘢痕子宮；⑩多器官功能衰竭。轉院目的與注意事項：挽救患者生命，密切觀察病情變化。

危重護理記錄單：患兒面色青紫，呼吸淺快，細哭聲弱，呈呻吟狀，四肢肌張力弱，遵醫囑放置暖箱，溫度調至34度，持續低流量吸氧，密切觀察病情變化。

患兒面色青紫，呼吸急促60次/分，呻吟，鼻翼煽動，呈三凹征，請兒科會診，患兒病情危重，在三峽中心醫院救治后，患兒出院后死亡。

病檢診斷：胎盤植入。

檢查患者：患者步入鑒定室，訴全身不適。查體：神清合作，對答切題，語言清晰，頭顱五官無畸形，雙眼瞼無蒼白，四肢活動正常，下腹部正中縱行疤痕9.5cm×0.3cm，無壓痛。

2 討 論

2.1 醫療過錯分析

例1 G3P2孕36+4周曾剖宮產2次，此次因先兆早產、完全性前置胎盤、瘢痕子宮行子宮下段剖宮產加子宮全切術。術中發現胎盤位于子宮體前壁及宮頸內口，胎盤植入部分粘連，人工剝離胎盤欠完整，因部分滯留致子宮收縮乏力產后大出血，引起失血性休克、DIC導致多器官功能衰竭死亡。

例2 G3P2孕34+5周宮內活胎先兆早產、完全性前置胎盤、瘢痕子宮、胎兒臍帶繞頸一周。行剖宮產術，術中出現產后大出血，又行了子宮全切除。病檢診斷：胎盤植入。術后產婦生命體征不穩定，因失血性休克致多器官功能衰竭，經積極搶救治愈。新生早產兒死亡。

兩例產婦均為G3P2、先兆早產、完全性前置胎盤、瘢痕子宮、胎盤植入，行剖宮產術。對于前置胎盤行剖宮產手術，術前應積極糾正貧血，預防感染，備血，做好處理產后出血的搶救準備，在失血性休克的救治中，應準確算出失血量并根據所得的休克指數進行抗休克治療，同時進行中心靜脈壓測定，血球壓積等監測。如輸血量嚴重不足，導致休克得不到及時糾正，易導致多器官衰竭。例1術前準備不充足，剖宮產術中出血約2000mL，當子宮下段胎盤附著處（胎盤植入）活動性出血，須行子宮全切除術時，才交叉合血，輸“O”型全血400mL，紅細胞懸液10U，血漿700mL，補充血容量，出血量與輸血量之間嚴重失衡。出現失血性休克時，抗休克的措施不力，最終導致失血性休克致多器官衰竭死亡。例2剖宮產術后待患者病情危重，休克，按壓宮底，見陰道內約500mL鮮血涌出，才建立多條通道輸入紅細胞懸液、血漿等搶救。最終無法保留子宮，予以子宮全切術。患者系瘢痕子宮，完全性前置胎盤，病檢診斷：胎盤植入。目前損害后果是，患者行了全子宮切除，新生兒死亡。根據《婦產科學》、《實用婦產科學》前置胎盤中指出：胎盤植入致使的子宮大出血最有效的方法是行子宮切除。專家組認為：該患者系較為典型的兇險性前置胎盤，死亡率約10%。其本身存在子宮被切除因素，故疾病有較高的參與度，醫方的過錯行為是術前準備不充分，術中輸血不及時；對前置胎盤認識不足。

2.2 剖宮產、胎盤植入、瘢痕子宮、前置胎盤的相互因果關系

2.2.1 剖宮產

目前，剖宮產作為一種解決難產及解除母嬰危險狀態的方法在各級醫院已相當普及，隨著產科檢測方法的改進及對高危妊娠認識的提高，也由于孕婦及醫務人員本身及社會方面的原因，剖宮產率大大提高，在有些醫院甚至可高達30%～40%，但隨之而來的手術并發癥問題越來越多，特別是對剖宮產術后再次妊娠的婦女影響應該引起醫務人員的高度重視，以減少不必要的醫療糾紛。

2.2.2 胎盤植入

剖宮產術是早期妊娠胎盤絨毛植入的高危因素。 胎盤植入是產科少見的嚴重并發癥，絕大多數只有在妊娠晚期及足月分娩時才被發現，妊娠早期胎盤絨毛植入極為罕見，可引起過期流產或（及）在人工流產術中發生致命性大出血，甚至絨毛穿破子宮漿膜引起腹腔內出血、急腹癥等。國內曾有報道早孕人工流產時因胎盤絨毛植入而發生大出血切除子宮的報道。

子宮黏膜缺乏或缺陷是胎盤植入的病理基礎，因此，所有子宮內膜疾病都容易發生胎盤植入，包括黏膜下子宮肌瘤、子宮瘢痕、子宮肌瘤剔除術后或殘角子宮切除術后及有刮宮、徒手剝離胎盤、子宮內膜炎病史等。剖宮產術后的子宮瘢痕處內膜局部常有缺損，受精卵在此著床時也不能進行充分的蛻膜化，或原著床在正常的子宮內膜，在發育過程中，滋養細胞擴張到蛻膜化不良的子宮內膜部位。因此，孕卵在剖宮產術后瘢痕局部子宮內膜缺陷處著床時，極易發生胎盤絨毛植入。

2.2.3 瘢痕子宮

瘢痕子宮患者前置胎盤的發生率增高近5倍，同時低置胎盤可增加胎盤植入的危險性。在一些文獻的報道中，早孕胎盤植入的病例均有剖宮產病史。可見剖宮產術后的子宮瘢痕患者，如孕卵著床在子宮下段將來可能發展為前置胎盤，也可發生早中期妊娠的胎盤植入。

剖宮產史是胎盤絨毛植入的高危因素，其子宮瘢痕處常有子宮內膜的缺陷。胎盤植入合并前置胎盤的危險性取決于以前剖宮產的次數。胎盤植入可發生致命性大出血，臨床上多需子宮切除術才能奏效。由于胎盤絨毛浸潤及穿透子宮漿膜層導致子宮穿破。早期妊娠胎盤植入可發生自發性子宮穿破、腹腔內出血、急腹癥；在刮宮時發生子宮不完全穿破。

2.2.4 前置胎盤

胎盤的正常附著處在子宮體部的后壁、前壁或側壁。如果胎盤附著于子宮下段或覆蓋在子宮頸內口處，位置低于胎兒的先露部，稱為前置胎盤（placentaprevia）。前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，為妊娠期的嚴重并發癥。多見于經產婦，尤其是多產婦。

前置胎盤發生原因至今不明，可能與產時感染、刮宮、多產、剖宮產等因素引起的子宮內膜炎或子宮內膜損傷有關。所以，要做好避孕，防止多產，避免不必要的刮宮，尤其要避免多次刮宮或宮腔感染，更不要非法私自墮胎，是預防前置胎盤的主要原則。

并發癥：①產后出血：分娩后由于子宮下段肌組織菲薄收縮力較差，附著于此處的胎盤剝離后血竇一時不易縮緊閉合，故常發生產后出血。②植入性胎盤：因子宮蛻膜發育不良等原因，胎盤絨毛可植入子宮肌層，使胎盤剝離不全而發生大出血。

③產褥感染：前置胎盤的胎盤剝離面接近宮頸外口，細菌容易從陰道侵入胎盤剝離面，多數產婦貧血、體質虛弱，容易發生感染。

據統計，胎盤植入在每2500次分娩中才會發生1次，但在每10例前置胎盤中，就會有1例是胎盤植入。胎盤植入會導致非常嚴重的出血，有時可能需要為止血而進行子宮切除術，并需要輸血。

前置胎盤對母體和胎兒的影響：前置胎盤最典型的癥狀是妊娠晚期出現無痛性反復的陰道出血。出血往往發生在不知不覺中，有時孕婦一覺醒來，才發現自己臥在血泊之中。有的孕婦出血只一次，有的則反復出血，而且出血量一次比一次多。小量反復出血易導致貧血，大量出血可致休克，不及時處理，可危及母嬰生命。

前置胎盤對母體的影響主要是產后出血和感染。由于胎盤附著在子宮下段，組織薄而脆，分娩時易導致撕裂出血，而且子宮下段收縮力弱，產后胎盤不易完全剝離，可引起產后出血，加之反復出血，孕婦常合并貧血，因而抵抗力低下，易患產后感染。

前置胎盤對胎嬰兒也有較大影響。前置胎盤反復出血，容易引起早產；前置胎盤部分的早剝、受壓可使胎盤缺血缺氧，易引起胎兒宮內窒息；由于胎盤占據子宮下段的位置，妨礙了胎頭進入產婦的骨盆入口，以致胎位異常如臀位，橫位發生率高出一般。早產和缺氧是胎嬰兒死亡的常見原因。

綜上所述，剖宮產，特別是多次剖宮產形成的瘢痕子宮，是妊娠胎盤絨毛植入的高危因素；而剖宮產又是前置胎盤主要原因之一；前置胎盤更易胎盤植入，胎盤植入臨床上多需子宮切除術。本文報告的2例均子宮切除，母體、新生兒各死亡1例，后果嚴重。筆者特別提示的是，非必須不得濫施剖宮產術，對剖宮產術后再次妊娠的婦女應引起醫務人員的高度重視。

R714.46+2

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1671-8194（2012）08-0578-03