急性胰腺炎治療新進展

余其先 邱瓊雄 鄧儒培 李 杰 王瑞云 劉崇賢 鐘 鍵

（廣西容縣黎村中心衛生院，廣西 容縣 537506）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是多種病因導致胰酶在胰腺內被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎性反應，其發病率和病死率較高，一直是國內外研究熱點之一[1-2]，其常見病因有膽石癥、大量飲酒和暴飲暴食，此外還可由于手術與創傷、內分泌與代謝障礙、感染、藥物等引發。輕癥急性胰腺炎患者常在1周內恢復，不留后遺癥，重癥急性胰腺炎有局部并發癥和/或器官衰竭，病情兇險，預后差，病死率在20%～40%左右。近年來急性胰腺炎的治療取得了較大發展，本文就其主要進展綜述如下。

1 內科治療

1.1 早期治療和監護

大部分急性胰腺炎患者病情較輕，少部分可發展為重癥胰腺炎，早期補充液體、糾正電解質失衡、補充能量，預防局部和全身并發癥。患者具有以下表現時應當按重癥胰腺炎處置[3]：臨床癥狀有煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點狀等休克癥狀；體征有腹肌強直、腹膜刺激征，Grey-Turner征或Cullen征；血鈣顯著下降，至2mmol/L以下，血糖＞11.2mmol/L，血尿淀粉酶突然下降；腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性的腹腔積液。重癥胰腺炎或伴有明顯的復雜疾病的患者必須住院進行監護，重要的監測指標應包括全身炎癥反應綜合征和多器官功能衰竭等。

1.2 禁食、胃腸減壓和營養支持

通過禁食及保持有效胃腸減壓，以避免酸性食糜刺激腸黏膜產生腸促激素，使胰液分泌量增加而引起胰腺自體分化，可以避免嘔吐，也可以避免食物和胃酸刺激十二指腸分泌大量腸激素而增加腸液的分泌，從而降低酶對胰腺的自溶作用，減輕患者腹脹。到底禁食和持續胃腸減壓到什么時候停止，也就是說停止胃腸減壓的指征是什么，2007年12月全國胰腺疾病學術大會上通過的《中國急性胰腺炎診治指南》（草案）指出，常規禁食，對有嚴重腹脹、麻痹性腸梗阻者應行胃腸減壓。在患者腹痛減輕或消失、腹脹減輕或消失、腸道動力恢復或部分恢復時可以考慮開放飲食[4]。另有學者認為只要胃腸道功能恢復，即可以進食，在SAP發病后第3天，在排除了消化道出血和心肺功能不全等基礎疾病后，可根據患者的實際情況來擬定營養需要量和個體化的實施方案[5]。營養治療時要考慮如何減少胰液分泌，避免對胰腺的刺激，防止胰腺進一步自身消化。有研究表明[6]空腸營養對胰腺分泌幾乎無影響，經空腸的腸內營養液不但可以阻止胰腺外分泌腺的分泌，還可防止腸道菌群移位及降低胰腺壞死組織的感染率，因此是安全可行的，符合胰腺炎治療的要求。

1.3 抑制胰腺分泌

全身炎性反應綜合征和多器官功能障礙綜合征已成為急性胰腺炎早期主要的死亡原因，因此，對炎性反應的調控成為急性胰腺炎治療中的臨床關鍵點之一。生長抑素及其類似物（奧曲肽）具有廣泛的生理作用，如抑制胰腺分泌、收縮內臟血管、松弛Oddi括約肌功能、調控炎性反應以及保護腸道屏障等作用，雖療效尚未最后確定，但目前國內外學者多推薦盡早使用。羅桂林等[7]研究結果顯示，14肽生長抑素聯合大承氣湯治療重癥急性胰腺炎（SAP）可明顯降低并發癥發生率、手術率、死亡率、禁食、腹痛、腹脹時間及住院天數，認為常規治療基礎上采用14肽生長抑素和大承氣湯口服治療SAP具有良好效果。另有報道，生長抑素治療非膽源性輕癥急性胰腺炎（MAP）能有效緩解腹痛，但在治療膽源性MAP中緩解腹痛不明顯[8]。國外研究顯示，生長抑素對急性胰腺炎的炎性反應有調控作用，其機制可能與CD4+T細胞數量及CD4+/CD8+比例有關[9]。

1.4 應用抗生素

近年來，隨著重癥監護技術、醫學影像學、內鏡和外科治療技術的發展，多數SAP患者能度過早期SIRS、MODS等并發癥，但其死亡率無明顯下降，因此后期繼發感染仍是SAP患者的主要危險因素，但早期應用抗生素能否預防后期繼發感染而降低病死率一直存在爭議。陳緒東等[10]回顧分析了2008～2010年114例急性胰腺炎患者的臨床資料，認為早期使用抗革蘭陰性菌和厭氧菌為主的抗菌素并加強腸內營養，能降低病死率，減少并發癥的發生，患者恢復快，可縮短住院時間。國外有學者[11]對467例SAP患者行薈萃分析，結果治療組和對照組后期胰腺感染率和死亡率均無明顯差異，但國外SAP的主要是酒精性胰腺炎，而我國是以膽源性胰腺炎為主，因此，在臨床工作中對SAP是否應預防性應用抗生素仍需進一步研究。

2 外科治療

急性胰腺炎經內科治療，效果是肯定的，如內科治療3～5d未見好轉，應考慮腹腔內引流或手術治療。通過腹腔灌洗可清除腹腔內細菌和內毒素等毒性因子，減少這些物質進入血液循環而對其它器官損害。腹腔鏡手術治療SAP，具有創傷小，對腹腔干擾少和并發癥少，住院時間短等優點，治療效果常優于傳統手術治療，值得臨床推廣。對膽源性SAP患者則行十二指腸鏡Oddi括約肌切開取石及膽管引流術等治療，以切斷炎癥反應的惡性循環鏈，如過分強調保守治療，會導致有手術指征的患者延誤病情，錯失手術時機，但過度手術干預，則會導致炎癥加重，惡化病情。我國學者在九十年代即提出SAP“個體化”治療的理念，針對每例的病情變化靈活應用各種治療手段，不斷提高SAP救治成功率，并合理處理個體化與規范化間的互補性和一致性，在強調規范的基礎上高度個體化選擇使患者受益[12]。

3 中醫藥治療

急性胰腺炎屬于中醫學的“腹痛”、“胃脘痛”等范疇，伍瑞麒等[13]將急性胰腺炎分為四型論治，肝氣犯胃治以平肝和胃，理氣止痛，方選大柴胡湯加味；肝胃實熱治以清熱攻下，逐水通利，方選大柴胡湯合大承氣湯；熱入營血治以氣營兩清，清營涼血，方選大柴胡湯合大承氣湯、安宮牛黃丸及清開靈針靜脈滴注；蛔蟲上擾治以安蛔驅蛔，通腑降逆，方選驅蛔大柴胡湯，經20例臨床觀察，取效良好，治愈率90%。王捷虹等[14]用大黃通胰湯灌腸治療早期急性胰腺炎30例，水煎后加淡軟皂水高位灌腸，采用左側臥位，結果30例中顯效18例，有效10例，無效2例，總有效率達93.33%。另有研究認為柴芩承氣湯在急性胰腺炎治療中具備了大柴胡湯的特征，可下之實證，治療偏重于陽明，其辨證思路在于辨明病因、分型及虛實輕重，且應遵循個體化原則治療效果更為顯著[15]。

[1]Lee KM,Paik CN,Chung WC,et al.Association between acute pancreatitis and peptic ulcer disease[J].World J Gastroenterol,2011,17(8):1058-1062.

[2]朵力坤,吳朝陽,徐輝,等.非膽源性重癥急性胰腺炎的治療方式選擇[J].中國普外基礎與臨床雜志,2011,18(9):1005-1006.

[3]陸再英,鐘南山.內科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008:469-475.

[4]王東升,李鈞.急性胰腺炎診治需注意的問題[J].中國藥物與臨床,2010,10(7):829-830.

[5]馮茂輝,夏穗生,薛親波.重癥急性胰腺炎早期腸內營養支持的研究進展[J].國外醫學?外科學分冊,2002,2(29):90-91.

[6]Winter TA,Marks T,Callanan M,et al.Impaired pancreatic secretion in severely malnourished patients is a consequence of primary pancreatic dysfunction[J].Nutrition,2001,17(3):230-235.

[7]羅桂林,董靜.常規治療基礎上14 肽生長抑素聯合大承氣湯治療重癥急性胰腺炎療效觀察[J].實用醫院臨床雜志,2011,8(5):55-57.

[8]聶麗芬,舒建昌,張曉燕,等.生長抑素治療輕癥急性胰腺炎的療效觀察[J].中外醫療,2010,30(23):85-86.

[9]Tang WF,Wang YG,Zhu L,et al.Effect of somatostatin on immune inflammatory response in patients with severe acute pancreatitis[J].J Dig Dis,2007,8(1):96-102.

[10]陳緒東,劉立君.抗生素及腸內外營養在急性胰腺炎治療中應用[J].中國當代醫藥,2011,18(27):188-189.

[11]Bai Y,Gao J,Zou DW,et al.Prophylactic antibiotics cannot reduce infected pancreatic necrosis and mortality in acute necrotizing pancreatitis:evidence from a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Am J Gastroenterol,2008,103(1):104-110.

[12]耿小平.急性重癥胰腺炎的規范化與個體化治療[J].肝膽外科雜志,2011,19(4):241-243.

[13]伍瑞麒,伍勁松,伍長虹.辨證分型治療急性胰腺炎體會[J].河南中醫,2005,25(5):31-32.

[14]王捷虹,張家墉,安君玲.大黃通胰湯灌腸治療早期急性胰腺炎30例[J].遼寧中醫雜志,2007,34(7):923.

[15]陳鳴.柴芩承氣湯治療急性胰腺炎經驗[J].中醫研究,2010,23(11):57-59.