耳鳴診療的最新進展

覃玉抓

（廣西環江毛南族自治縣人民醫院，廣西 環江 547100）

耳鳴是耳科醫生面臨的難題之一，在第9次和第10次國際疾病分類中已有了耳鳴的編碼。它是耳內或者顱內有聲音的主觀存在，是聽覺功能紊亂所致的一種常見癥狀，但是外界并無相應的聲源或電刺激存在，它不應包括聲音幻覺及錯覺。耳鳴常被形容為嘶嘶聲、嗡嗡聲或尖叫鈴聲。隨著人們心血管系統疾病的增加、人口老齡化以及環境噪音的增加，耳鳴的發病率逐年增高，嚴重影響著人們的生存質量。耳鳴產生的機制復雜，至今尚未完全闡明，所以對于其治療療效多不理想。

1 診 斷

耳鳴作為一種耳科疾病，不是一種獨立的疾病，聽覺系統中任何部位的病變均可以引起。其診斷亦需要根據耳鳴的病因、病位、性質、臨床聽力學及其相關的實驗室檢查結果進行綜合分析。耳鳴的病因或誘發、加重因素的確定對于耳鳴的診斷和治療有著非常重要的意義，其[1]可以通過詢問患者的病史和進行相應的耳鼻喉科檢查；耳鳴的病變部位可以通過聽功能、前庭功能和影像學檢查來排除其他的外科疾病；耳鳴的性質主要是通過對耳鳴癥狀的主觀描述和耳鳴主觀測試以獲得耳鳴的音調、響度、時間特征及其變化情況等等。另外，在治療前還須對耳鳴患者做相應的心理學評價，并對治療過程中上述不良心理反應給予實時監測，以便及時了解治療效果，方便隨時調整治療方案。

根據患者主訴的耳鳴是否可被他人感知可分為主觀性耳鳴和他覺性耳鳴，后者臨床少見，其發生基礎多與肌陣攣或者血管畸形有關。根據病程的長短、病變部位以及代償情況的不同，主觀性耳鳴有以下分類，根據病程可分為[2]：病程＜3個月為急性耳鳴，病程4～12個月為亞急性耳鳴，病程＞1年為慢性耳鳴；根據耳鳴的持續特征可分為間斷、持續、陣發性耳鳴；根據病變部位：可分為外耳性、中耳性、耳蝸性、神經性、中樞性以及混合性耳鳴；根據有無繼發的神經精神癥狀：可分為代償性及非代償性耳鳴。

2 治 療

目前對耳鳴的治療和控制方法很多，但是迄今尚無特效藥物和方法出現。臨床上只有小部分患者可能達到臨床痊愈，但經過治療大部分慢性耳鳴的患者都能達到適應。耳鳴的治療包括病因治療和對癥治療。

2.1 病因治療

對于耳鳴的治療首先應是針對引起耳鳴的病因治療，其又包括內科治療和手術治療兩種。由全身性疾病或者高血壓、分泌性中耳炎、梅尼誒病等引起的耳鳴應首先控制原發病為治療原則。由耳外科疾患（如蝸后病變、耳硬化癥、頸靜脈球體瘤和血管畸形等）引起的耳鳴必須盡早選擇手術治療，對于時間較長、病因不明的慢性耳鳴，手術并不是首選的治療方法。另外，頸椎病變應采取按摩、牽引、貼敷、封閉等綜合性治療，藥物引起的耳鳴應立即予以停藥。

2.2 對癥治療

因為臨床上大部分耳鳴患者的機制不明，所以耳鳴的治療主要集中在針對耳鳴引起的伴發癥狀進行對癥治療。對癥治療又包括藥物治療、掩蔽療法、心理學治療以及其他治療方法。

2.2.1 藥物治療

藥物治療主要有兩方面，即治療原發疾病和治療耳鳴引起的非聽覺癥狀。西藥治療[3]主要包括抗驚厥藥、血管擴張藥、苯二氮卓類藥、神經營養藥、改善循環藥物及合成的前列腺素E1等幾方面。中藥治療耳鳴的優勢在于能夠運用中醫理論整體認識，辨證論治。臨床上因耳鳴往往虛實夾雜，病情復雜，用方靈活。王少華等[4]用循證醫學META分析綜合評價了中醫藥治療耳鳴的療效，中醫治療組與西醫對照組有效率差異有統計學差異，優勢比=3.27。治療耳鳴最多的是補益藥，單味用藥頻次前5味是石菖蒲、葛根、丹參、黃芪、磁石。

2.2.2 針灸治療

中醫認為耳是宗脈之所聚。針灸可以通過多環節、多靶點進行整體調節，提高臨床療效。萬文蓉[9]對唐代《千金要方》以來針灸治療耳鳴的16個處方的特點進行了探析，發現16個耳鳴處方共取 9 條經脈77個穴位，陽經7條，占77.78%，其中手足少陽經穴分別以占總穴位的 14.28%和19.48%居于領先地位。董海彥[10]分析醫家治療耳鳴多取手足少陽經經穴，使用頻率較高的穴位為耳門、聽宮、聽會、翳風。

2.2.3 掩蔽療法

掩蔽療法[5]由于其簡便和安全性目前是一種行之有效的方法，其原理是利用與耳鳴匹配的聲刺激產生掩蔽效應，以促進患者對耳鳴的適應。聲掩蔽[6]治療耳鳴根據掩蔽聲強度的不同，分為完全掩蔽和不全掩蔽兩種方式，其中完全掩蔽治療是傳統意義上的掩蔽治療，主張掩蔽聲的強度剛好掩蓋住耳鳴，以達到給聲期間聽不到耳鳴的目的；不全掩蔽治療則主張掩蔽聲強度不能掩蓋耳鳴，與耳鳴共存。對于有聽力損傷的患者，可首先使用助聽器；無聽力損傷或者助聽器無效的患者可試用掩蔽器或聯合裝置進行治療。有學者認為[7]，對于神經性耳鳴要想進行掩蔽治療必須使用與耳鳴同頻的純音，但是純音治療易造成噪聲損傷。文雅等[8]將傳統的聲掩蔽法和習服治療中的不全掩蔽相結合，治療前期以完全掩蔽為主，后期以不完全掩蔽為主，采用循序漸進的方式進行掩蔽即循序掩蔽，發現其療效優于單一的完全掩蔽和不完全掩蔽治療，且療效穩定。

2.2.4 心理治療

隨著耳鳴基礎和臨床研究的深入，耳鳴的心理學問題越來越受到高度重視。在治療耳鳴的諸多方法中，心理治療是一種較為有前景的療法。無論是耳源性的還是非耳源性的耳鳴，均存在心理因素的影響，反過來耳鳴癥狀又可以導致某些心理障礙的發生，兩者可能互為因果。王洪田等[11]采用晤談、耳鳴分類調查表、耳鳴問卷、Zuang抑郁量表等對225例耳鳴患者進行心理問題評定，結果顯示：全部患者均存在明顯的心理問題，心理因素引起的耳鳴占21.0%，耳鳴引起的心理反應占67.7%，分不清（混合型）占11.3%。Wolfgang Hiller等[12]進行的實驗也表明，聲刺激療法對慢性耳鳴病人的認知-行為療法沒有輔助作用，更加證明了心理干預在耳鳴的治療中的重要性。

2.2.4.1 認知行為療法[13]

認知行為治療的基礎是貝克提出的情緒障礙認知理論，他認為認知是行為和情緒的基礎，人們的適應性或者適應不良性行為和情感類型是經過認知過程而產生的。具體就是說，由耳鳴引發的情緒和睡眠障礙中，認知因素起到了很關鍵的作用。認知過程中患者會對耳鳴這一癥狀更加關注和焦慮，這些負性的言語性認知行為加劇了焦慮癥狀，隨之可能加劇耳鳴癥狀。認知行為療法中最核心的技術就是認知矯正，及幫助耳鳴患者識別引起焦慮和抑郁的思維，并糾正不恰當的信念，進行認知重構。

2.2.4.2 生物反饋療法

生物反饋作為一種現代治療技術，是20世紀60年代從實驗心理學中發展起來的。它是在電子儀器的幫助下，將身體內部的生理過程、生物電活動加以放大，并以視覺或者聽覺的形式呈現出來，使主體得以了解自身的機體狀態，并學會采用某種方法，在一定程度上控制和矯正不正常的生理心理變化。

2.2.4.3 樂音療法[14]

樂音療法是通過聆聽、欣賞樂曲，影響人體心理生理狀態產生興奮或者抑制的情緒反應，從而對耳鳴達到治療的作用。

2.2.5 耳鳴習服療法[15]

耳鳴習服療法是目前最好的綜合療法之一，就是通過長期的訓練使神經系統重新整合，努力重建聽覺系統的過濾功能，降低中樞興奮性，增加中樞抑制，中止對耳鳴的聽覺感受，促使患者對耳鳴適應。其包括咨詢和聲治療兩部分內容，實際上，咨詢就是初步的心理診斷和治療，咨詢時要把耳鳴患者當作平等的溝通伙伴進行開放式交流，要耐心解答患者耳鳴相關的問題，直到患者主動配合。聲治療是[16]用很小音量的自然界的聲音（下雨聲、海浪聲、海鷗聲、駝鈴聲）、音樂、歌曲、相聲小品甚至電視劇等干擾耳鳴并轉移注意力和放松緊張情緒，每天至少8h以上。聲治療與掩蔽療法的不同之處在于[17]主要選取不帶任何情緒反應的中性聲音，可以是自然界的聲音，也可以是窄帶或寬帶噪音或者患者自選噪音。習服治療建議[18]用長期低強度寬帶噪聲治療來達到使患者在耳鳴仍存在的情況下“習服”耳鳴。一般的耳鳴習服治療[19]，經過12～24個月后，就可以不必要使用耳內式聲音產生器的助聽器，臨床療效不錯，但是耗時很長，患者不易堅持。

另外，文獻還有報道采用高壓氧[20]、微波輻射[21]、星狀神經節阻滯[22]等等治療耳鳴，療效均較滿意，當然臨床療效與病情的輕重、病程的長短等因素均有關系。

綜上，耳鳴常常作為全身疾病的伴隨癥狀出現，治療方法較多，但是卻沒有特異性的治法，選擇時須根據患者的情況及治療條件，并充分考慮每種治療方法可能帶來的不良反應，權衡利弊。由于耳鳴的主觀特性，目前還缺乏客觀檢測和評估手段，同樣響度的耳鳴對于不同的人反應可能大相徑庭，因而如何判定耳鳴的嚴重程度是值得慎重考慮的問題，也因于此，各種治療方法的療效難以進行比較。如何針對耳鳴這樣一種特殊的癥狀，研究制訂出簡單、方便、實用且可操作性強的療效評定標準，已成為目前臨床研究中迫切需要解決的問題。

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