從我國醫患關系看醫學專業精神的回歸

田 昊 劉 歡 王云峰

（北京協和醫學院，北京 100730）

從我國醫患關系看醫學專業精神的回歸

田 昊 劉 歡 王云峰

（北京協和醫學院，北京 100730）

近年來隨著經濟、社會的轉型發展，我國醫患關系日趨緊張，近期同仁醫院案例更是醫患矛盾沖突的集中體現，反映了我國醫患關系中信任缺失的嚴峻局面。通過加強醫學人文教育，幫助醫學生培養良好的醫學專業精神成為緩解醫患關系緊張的有效途徑。

醫患關系；信任缺失；人文教育；醫學專業精神

醫學專業的核心價值與健康緊密相關，這一專業作為一個團體要承擔保護公眾健康價值的責任。雖然每一個醫務工作者對其所工作的機構中的所有患者或對整體的公眾負有責任，但是作為個體醫學專業人員，他的基本專業責任只是直接針對那些向他尋求服務并且在他們之間已經建立了關系的人，即所謂的醫患關系。對個體的醫務人員來說，那些向他尋求醫療服務的患者是他體現醫學專業核心價值的主要對象。捍衛和增進這些患者的健康，是醫務人員服務的專業目的，因此構建和諧的醫患關系也是醫學專業精神的內在要求之一。醫學生作為未來的專業從業人員，擔負著推進醫療衛生事業繼續發展的重要職責[1-3]。我國高等醫學教育也將專業精神教育作為醫學專業教育的重點，從此意義上講，構建和諧的醫患關系也是醫學專業教育的主要目標。本文將圍繞我國醫患關系的現狀，分析當前醫患關系中突出的“誠信危機”，希望通過加強醫學人文教育，幫助醫學生培養良好的醫學專業精神，緩解當前醫患關系的緊張局面，并推動我國醫學教育的良性、持續發展。

1 我國醫患關系的現狀

自從20世紀80年代衛生改革以來，國內醫患關系越來越緊張。中華醫學會在2000年對全國326所醫院的調查顯示，98%的醫院承認有醫療糾紛的事件。自1998年到2001年，僅在北京市71家二級以上醫院，總共發生醫療糾紛1567起，其中醫務人員被打的502起，打成傷殘者90人。上海市衛生局一項調查顯示，醫療糾紛增加的速度每年超過10%。2011年9月15日，北京同仁醫院耳鼻喉科主任徐文被她曾經的患者持刀砍成重傷，引發業界震動，導致同仁醫院部分醫生罷診抗議，驚動政府高層。近幾年來中國愈演愈烈的醫患沖突，由此再掀高潮。

造成醫患關系如此緊張的原因是多方面、多層次的 。“宏觀的”的原因包括國家在醫療改革方面的失誤，醫療保險政策的失衡，以及監管衛生和醫療服務的法律的不完備等。“微觀的”的主要原因，包括患者的權利保護的意識逐漸增強，醫療費用過高以及醫患關系之間出現利益沖突的情況等。而宏觀與微觀之間也包含著千絲萬縷的聯系。

醫療改革之后以市場為導向的衛生政策直接或間接地創造了一個特殊的醫療服務環境，引起醫患之間的潛在利益沖突。當醫務人員因種種原因落入利益沖突的陷阱時，醫患之間的誠信便受到破壞，從而直接造成醫患之間的沖突和糾紛。盡管宏觀的因素直接導致微觀因素的出現，但醫務人員因玩忽職守或同流合污而造成醫患之間的利益沖突仍然是可以避免的。因為醫學專業精神中最重要以及必須堅守的一項，就是將患者的利益置于首位。為了符合這一專業精神的要求，醫務人員須要提高警惕，防止并抗拒醫患間利益沖突情況的出現[4]。

當醫療費用在社會上普遍地大幅增加，而大部份醫療費用又是患者自付時，醫務人員的角色便尤為關鍵。這是由于只有醫師才有權力開處方和用儀器替患者檢查，可以說，有能力直接從患者腰包掏錢的是醫師，不是醫院或其它任何人。更由于在診斷與治療患者過程當中存在著很多“灰色地帶”，有些檢查可做可不做，或者用便宜的儀器也可以得到同樣的效果，用藥也是如此。醫療費用的高低，在很大程度上是由醫生控制的。換言之，醫療費用所涉及的金錢，必須通過醫患關系才可以達成交易，這就構成了醫患間利益沖突的可能。然而，這也僅僅是一個“可能”，因為事實上，醫療費用的大幅增加與醫患關系間的利益沖突是沒有必然的因果關系的。藥物可以非常昂貴，但只要醫師謹守將患者利益置于首位的專業精神，在患者確有所需時使用貴藥也不會侵犯患者利益。儀器檢查也可以非常昂貴，但只要是診斷疾病必須的程序，采用昂貴的儀器檢查是無可奈何，并也不構成對患者利益的損害。造成醫患關系間利益沖突必須有的前提條件是，昂貴的醫療費用直接或間接與醫師的收入或其它利益掛鉤。這種醫院與醫師間的經濟掛鉤的措施，在醫患關系中直接導致利益沖突。而且在這一場沖突中，醫師、醫院和地方政府更是聯盟成為一方，患者單獨在一方，醫學專業精神要求無法體現，患者在無力保護自己權益的情況之下，醫患關系漸趨惡化。而當前這種醫患關系的緊張與惡化，正是根植于我國醫療改革的種種政策所提供的必備的前提條件[5]。

2 醫患關系與“誠信危機”

醫學專業最重要的道德標準是“忠于患者的利益”，而在實踐醫學專業人員對患者“忠誠”的三種手段中，包括了“抹消與患者利益相沖突的私利。”當醫務人員在醫患關系中與患者發生利益沖突時，便會產生醫學專業“誠信”受到破壞的危機。當前我國醫患關系的緊張，在本質而言是由于醫患關系中的誠信受到嚴重破壞而引起。

“誠信”是當人與人之間的關系存在著某種互惠利益、信靠和依賴時產生的。在一種關系中，誠信指的就是一方做出并堅守某些利益上的承諾，而另一方付出信任、依賴并對承諾的一方持有期望。不同的人際關系會有不同的誠信要求，我們可以簡單地把它們分為三大類：契約性、信托性和親屬性。醫患關系的誠信要求可以說是概括了契約式與信托式的誠信要求。應該說，醫患關系的起點可以是一種起碼的“契約”式的誠信，但由于契約的誠信要求不能定得太高，醫患關系最終被歸類為信托關系，而醫患關系間所要求的就是信托誠信。

這種信（任）托（付）關系的兩個基本的性質是：第一，在醫患關系中醫師把患者的利益放在首位。其二，醫患關系是兩個具有獨立人格的人自愿發生的關系，這種關系帶有契約性質。就此一般意義而言，醫患關系的確帶有一些契約色彩。但契約關系在兩大方面卻不能滿足醫患關系的要求：①它不能準確地描述醫患關系的實際情況。②它不能有效地監管和調整醫患關系中復雜的運作。醫患關系要求的誠信也遠遠超出契約關系所可保證的。

最符合醫患關系中的誠信要求的是信托關系。信托關系唯一的目的是保護委托人（患者）的利益。美國法律學家T.Frankel說：“信托關系的存在，并不是為了滿足雙方的需要、而只是為了滿足委托人的需要。因此，受托人不應該帶著個人的需要進入一個信托關系。”

在信托關系中，受托一方保證為委托的一方的利益而去完成某項工作或履行某種義務。簡言之，受托人是為委托人的利益而存在。毫無疑問，醫患關系具有這個特征。雖然給患者治病，醫師應該收受合理的報酬，但醫患關系卻完全是為患者的利益而存在的，并且，醫師所起的作用就是實現患者的利益。信托關系的另一特征就是委托一方對受托一方的絕對信任。在某一關系中，只要其中一方擁有權力并處于支配性的地位，就意味著另一方的信任。“信托”（fiduciary）一詞源自拉丁文“ fi dere”，意即信任，這表明信任是所有信托關系的基礎。毋庸置疑，“信任”也是醫患關系的一個重要特征。由于在醫患關系中，醫師處于凌駕患者的地位并對患者擁有支配性的權力，患者無可避免地僅能信任和依賴醫師[5,6]。

將患者的利益置于首位，從希波克拉底時代開始，就一直是醫患關系中的一項傳統義務。同樣地，不同時代的醫療組織也會列舉醫師對其患者應負的責任和義務，并正式宣布它們為醫療道德，目的是要提醒醫師：他們對其患者負有不可讓渡的忠誠責任，這種誠信的義務也可表達為這樣一個命令，即他們應該為其患者的利益服務，甚至不惜犧牲自己身體上、情感上或經濟上的利益。可以說醫務人員對患者的誠信概括了現代醫學專業精神。

中國的醫務人員正在面對著的是一個嚴峻的醫患誠信危機，也就是整個醫學專業的生存危機。在中國當前的醫療改革的環境中，醫務人員不容易滿足上文所討論的信托關系的道德要求。他們承受著從上、下兩方面而來的巨大壓力。從上面而來的主要由于政府政策要求大部份的醫療費用由患者承擔，而同時醫院又把醫師的收入與醫院的診斷、醫藥費用掛鉤，這就直接引起一個潛在的醫患利益沖突處境。醫務人員一旦順應醫院的“經濟效益”的要求，他們本身的利益便和患者的利益相沖突，醫務人員的誠信便受到破壞，患者也不再信任醫務人員。有不少醫務人員認為，這是醫療改革的政策所引發出的不良措施的后果，而來自社會和患者的壓力卻大部份由他們承擔，實在有欠公道。然而我們必須強調，醫院若不是得到醫生的支持與合作，它們是無法直接從患者腰包拿錢的。因此，盡管醫師是在醫院的威迫利誘之下才與醫院同謀剝奪患者的合法權益，但這并不代表醫務人員便全無道德責任。信托原則正是說明了這一點：醫務行業既然是一種專業，它就必具有與這專業相稱的精神與道德標準。醫學專業精神就是把患者利益放在首位，而醫學專業的道德標準就是信托式的誠信。一旦醫患間的利益出現沖突，信托關系便名存實亡，醫患關系也就岌岌可危。一旦醫學專業人員失去他們的誠信，也就失去了他們的受托人身份，這意味著賴以維持這行業的醫學專業精神的破產。醫學專業也因此無法履行它對社會原有的承諾，失去了醫學專業在社會存在的價值。換言之，醫患關系間的誠信危機若不及時補救，長遠的后果會導致醫學專業的瓦解。

3 醫學專業精神的回歸

新醫改政策實施已近三年，然而醫療資源配置機制的扭曲至今仍未改善，醫患關系仍在持續惡化，沖突甚至不斷升級、愈演愈烈。事實已經證明，要想妥善解決矛盾沖突，任何一種單一或只有外在因素的方案都無法實現，僅靠政府增加醫療投入、改革醫療體制是遠遠不夠的，醫學專業精神的回歸才是彌補醫患雙方信托關系缺失，重塑醫療衛生行業形象的良方。從長遠來看，培養未來的醫師，現在的醫學生具有良好的醫學專業精神是走出當前困境的有效手段之一。

在培養醫學專業精神方面，醫學人文教育一直發揮著重要的作用。韓啟德副委員長就曾說過：“現代醫學發展到了必須充分重視醫學人文的時刻，醫患關系的現狀決定了我們必須加強醫學人文教育。”然而我國目前醫學人文教育的情況卻并不樂觀，醫學教育中專業知識、技能學習占據了絕大部分，人文教育呈現出時間少、內容窄、形式單一等特點，且存在嚴重的理論和實踐脫節的問題。如何在高等醫學教育中完善人文教育內容，構建貫穿始終的醫學人文教育模式，為醫學專業精神的真正回歸奠定基礎，尚需進一步探討。

西方發達國家高度重視醫學專業精神的教育，醫學教育的早期就開始關注醫患關系、醫患溝通方面的內容，并貫穿于專業教育的全過程，同時還是醫學生畢業后教育、繼續教育的內容，相比而言，我國醫學教育中普遍缺少指導學生如何處理醫患關系、如何實現良好醫患溝通的教育。學校可以考慮按照現代醫學模式的要求，增加醫學社會學、醫學心理學、醫學行為學等相關課程，將醫患溝通課程列為專業必修內容，并設置相應實踐環節，通過模擬化訓練來鍛煉實踐技巧，提高學生處理醫患沖突的能力。與此同時，還可以鼓勵校內學生組織，包括各社團積極開展有關溝通、交流的文化和實踐活動，營造良好的人文氛圍，使學生在潛移默化中提高溝通、協調的能力，提升個人綜合素質。

溝通、交流等技能的培養終歸只是治標之法，要迎來醫學專業精神的真正回歸，還是需要樹立對醫學專業核心價值觀的認同。因此，醫學教育必須重視對醫學生人文精神的教化，一方面，必須確定醫學教育向人性化、人文化回歸的理念，專業課教學中要滲透人文精神、價值的教育，通過積極傳承老一輩醫學大師的醫德醫風，充分挖掘各種隱性教育資源，將人文教育有機的融入專業教育中來。從而培養學生既有嚴謹求實的科學道德精神，又有高尚的醫德修養和美的情感。另一方面，要充分發揮教學醫院的示范和引導作用，挑選德才兼備的優秀教學指導老師，改變過去重技術輕人文的傾向，通過言傳身教幫助醫學生真正理解醫學專業精神中關于奉獻和信任的本質，在醫療實踐工作中學會關注人的尊嚴，理解病患的痛苦，并最終認同專業的核心價值觀，將醫學專業精神貫穿職業生涯始終。

[1]朱錫光,孫梯業,顏偉,等.醫患關系現狀的多維視角思考的研究[J].醫學與哲學,2005,26(2):16-18.

[2]許志偉.中國當前的醫療危機與醫護人員的專業責任和使命[J].醫學與哲學(人文社會醫學版),2006,27(9):1-6.

[3]邱仁宗.醫患關系嚴重惡化的癥結在哪里[J].醫學與哲學,2005,26(11):55.

[4]Healey JM,Dowling KL.Controlling Conflicts of interest in the doctor-patient relationship:Lessons from Moorev.Regents of the University of California[J].Mercer Law Rev,1991,42(3):989-1005.

[5]李雯,徐濤.從醫患關系緊張看加強醫學生人文教育的必要性[J].中國西部科技,2010,34(47):91-92.

[6]何彩云,何柳云,左小航,等.我國醫學人文教育現狀[J].中國社會醫學雜志,2010,17(1):45-46.

R-03

A

1671-8194（2012）08-0310-03