食管裂孔疝與創傷性膈疝的影像學診斷與鑒別診斷

靳毓波 郭俊英 劉向軍

（1 包頭醫學院第三附屬醫院放射科，內蒙古 包頭 014030；2 包頭青山區醫院手術室，內蒙古 包頭 014030）

腹內臟器通過膈食管裂孔進入胸腔即稱為食管裂孔疝。一般疝入的臟器為胃，因此通常所說的食管裂孔疝就是指食管裂孔胃疝。本文的食管裂孔疝也是指食管裂孔胃疝。影像學主要表現為位于膈上的疝囊。而膈上的疝囊卻不一定為食管裂孔疝所致。創傷性膈疝就可以。在某些情況下就容易相互誤診。

創傷性膈疝為外傷后造成的膈肌破裂，從而使腹腔臟器疝入胸腔所致，本文疝入的臟器指的是胃。由于食道裂孔疝的患者遭遇外傷以及創傷性膈疝具有遲發性。因此二者有時容易混淆。現收集內蒙古包頭醫學院第三附屬醫院16例誤診、漏診的食管裂孔疝及創傷性膈疝的影像學資料，進行回顧性影像分析。均經影像學檢查及手術證實。上消化道氣鋇雙重造影及CT的三維重建對于食管裂孔疝及創傷性膈疝的診斷具有重要的價值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集內蒙古包頭醫學院第三附屬醫院2002至2010年經臨床手術及影像學檢查證實的16例食管裂孔疝及創傷性膈疝的影像學資料。其中男性12例，女性4例。年齡21～64歲，平均年齡36.4歲。均有外傷史。其中車禍12例，高空墜落傷3例。1例鈍擊傷。16例病例經不同時期檢查均在膈上可見疝囊影。11例食管裂孔疝誤診為創傷性膈疝。5例創傷性膈上誤診為食管裂孔疝。

1.2 臨床表現

16例患者均有過左、中上腹部及胸部不適。6例有不同程度休克。7例伴有顱腦損傷。伴有全身復合傷9例。3例患側呼吸音減弱或消失，叩診濁音，臨床考慮為胸腔積液。12例患者主訴，有胃反流征象。

1.3 檢查方法

所有16例患者均經DR胸片檢查。其中立位6例，臥位8例，變化體位（立位、臥位、頭低位間斷點片）6例。CT檢查11例。16例患者于外傷后不同時期均行上消化道氣鋇雙重造影。

2 結 果

2.1 11例急診患者DR胸片顯示左側膈上胸腔可見囊腔及疝囊影，伴有左側胸腔積液6例。胸部肺挫裂傷5例，肋骨多發骨折4例。均診斷為創傷性膈疝。后經CT三維重建、上消化道氣鋇雙重造影及術中證實為食管裂孔疝。

2.2 5例為常規行上消化道氣鋇雙重造影。造影中膈上見囊腔及疝囊影。其內可見有胃粘膜影，胃泡影明顯。初診為食管裂孔疝。但仔細觀察會發現。疝囊與食管、膈肌以及胃體的位置關系有異。并不像單純的食管裂孔疝。造影完畢后，追問病史，5例均有外傷史。其中3例高空墜落傷，2例為車禍傷。結合臨床考慮為創傷性膈疝。5例均行CT三維重建，可以顯示疝囊疝入的位置在膈肌。行膈疝修補術，證實為創傷性膈疝。

3 討 論

食管裂孔疝分為兩大類。①可回復性食管裂孔疝。②不可回復性食管裂孔疝。不可回復性食管裂孔疝又分為：①短食管型；②食管旁型；③混合型[1]。創傷性膈疝疝入胸腔后往往不易還納。因此與可復性食管裂孔疝較好鑒別。短食管型裂孔疝因其特征性較強，不易出現誤診。因此容易出現誤診的是食管旁型食管裂孔疝、混合型食管裂孔疝與創傷性膈疝之間的誤診。

3.1 食管裂孔疝的患者遭遇外外傷時，DR胸片檢查時，有時在左側膈上胸腔可見疝囊及胃泡影。這時很容易誤診為創傷性膈疝。這是因為胸片不易觀察到疝口的位置，主觀上容易忽略。因此我們一定要結合臨床病史，追問傷者有無消化道病史（有無食管裂孔疝）以及相關的臨床癥狀。另外，由于外傷腹壓的增高，可以造成食管裂孔的撕裂，松弛，形成或加重食管裂孔疝。這時我們可以行CT檢查，或在患者病情穩定時做上消化道氣鋇雙重造影檢查。CT三維重建后，可以顯示疝入的位置及組織結構，以及疝口的大小、位置[2]而避免誤診。行上消化道氣鋇雙重造影，由于氣體的充盈，鋇劑的涂布。可以動態的觀察，多角度、多軸位有目的的轉位觀察，可以清晰的顯示食管裂口、疝口以及二者的位置關系。

3.2 創傷性膈疝缺乏特殊的癥狀和體征，以及膈疝具有遲發性[3]，容易漏診、誤診。損傷后，由于并發傷的掩蓋， 膈肌損傷較輕，大網膜的局部填充。未能出現典型的表現，因此，創傷性膈疝有時容易漏診。當患者康復后，活動加劇，這時創傷性膈疝的癥狀體征就容易表現出來。以消化道疾病就診，上消化道氣鋇雙重造影，可以顯示疝入膈上的胃底。當疝口和食管裂孔相距較近時，容易相互掩蓋而造成誤診。但創傷性膈疝疝入胸腔后，大多伴有胃扭轉，這時應當考慮到膈疝的可能，此時，一定要多角度，多軸位的觀察。也一定要追問病史。這樣還是可以將食管裂孔與創傷性膈疝的疝口區分開來的，也就可以避免誤診。

研究認為，食管裂孔疝及創傷性膈疝有時影像學表現不十分典型尤其是創傷性膈疝的疝口與食管裂孔相距較近時容易造成誤診。當影像檢查過程中，遇有不相符的影像學表現時，一定要追問病史，進行有目的的檢查。我們認為上消化道氣鋇雙重造影與CT三維重建相結合，可以很好的診斷清楚。CT三維重建可以顯示二者之間的相互位置關系。而上消化道氣鋇雙重造影可以動態的觀察，給人的印象也更直觀，更深刻，也有助于手術的幫助。只是需要患者的配合，可以擇期檢查。

[1]榮獨山.X線診斷學[M].2版.上海:科學技術出版社,1988:31-35.

[2]馬彥云,鄭玄中.創傷性膈疝的X線與CT診斷分析[J].山西醫科大學學報,2006,37(10):1055.

[3]靳毓波.創傷性膈疝的影像學表現[J].中國醫藥指南,2010,8(25):64.