老年人肺心病肺部感染56例臨床分析

于秉起 張書紅 楊 丹 趙 飛

（山東省龍口市人民醫院，山東 龍口 265701）

肺心病是常見的呼吸道疾病，多因肺部感染導致肺氣腫、肺動脈高壓、呼吸衰竭和心力衰竭，重者可導致死亡。治療肺心病成敗的關鍵在于有效的控制肺部感染。依據病原學和藥敏合理選擇抗生素顯得十分重要。龍口市人民醫院自2005年以來收治肺心病合并肺部感染312例，其中老年人（60歲以上）176例，有56例作了細菌培養及藥敏試驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

年齡均在60歲以上，男42例，女14例；慢性支氣管炎45例，支氣管哮喘6例，支氣管擴張3例，陳舊性肺結核2例；病程5～40年，實施機械通氣者29例，其中無創通氣18例，氣管插管或切開通氣者11例；臨床主要表現為發熱、咳嗽、咯痰、氣短、紫紺、干濕啰音。咳黃色膿痰32例，意識障礙17例。

1.2 實驗室檢查

Hb（102～146）g/L，WBC(3.5～29.0)×109/L，N 73%～98%。尿常規正常22例，尿蛋白＋-＋＋20例。肝功能ALT升高（35.0%）。腎功能異常14例（25%）尿素氮、肌酐升高。56例動脈血氣表現為慢性呼吸性酸中毒27例，呼酸并代堿14例，呼酸并代酸15例。其中42例行超聲心動圖檢查，示右房、右室肥大，右室流出道增寬，肺動脈高壓。11例伴少量胸腔積液。56例均行胸片或/和胸部CT檢查，均示兩肺紋理增多粗亂，索條狀、網狀、斑片狀及囊狀影，肺透亮度增高呈肺氣腫征，右下肺動脈主干增寬，右房、右室肥大。肺內炎癥多呈支氣管肺炎型，少數按葉段分布。56例均行心電圖檢查，示肺型P波、不全性右束支傳導阻滯、右室肥大、低電壓、電軸右偏、非特異性ST-T波改變。

痰培養結果：56例中共檢出銅綠假單胞菌18例（35.7%），肺炎克雷伯桿菌10例（17.9%），大腸埃希菌5例（8.9%），鮑曼不動桿菌3例（5.4%），嗜麥芽窄食單胞菌2例（3.6%），金黃色葡萄球菌11例（19.6%），肺炎鏈球菌3例（5.4%），糞腸球菌2例（3.6%），同時檢出銅綠假單胞菌合并白色念珠菌2例（3.6%）。

藥敏試驗結果：大多數革蘭氏陰性桿菌（銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌屬、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌）對頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、亞胺培南、氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦、莫西沙星、依替米星高度敏感，敏感率在60%以上。但鮑曼不動桿菌對亞胺培南耐藥，幾乎近100%；葡萄球菌屬、糞腸球菌屬多數對穩可信、萬古霉素、利奈唑胺敏感，但少數腸球菌屬對萬古霉素耐藥。

1.3 治療與預后

此組肺心病抗生素的選擇，可分兩種情況：一是病原菌不明時的早期經驗性用藥，首先應當根據病情輕重選擇抗生素，如病情危重，可以選擇泰能或美平加糖肽類抗生素如穩可信、萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧。亦可選擇Ⅲ代頭孢＋β內酰胺酶抑制劑－舒普深，聯合氟喹諾酮類-拜復樂或氨基糖甙類中的依替米星、奈替米星。如病情分析高度懷疑存在厭氧菌感染可能，上述二藥再加上奧硝唑、替硝唑；如存在霉菌感染，上述二藥再加大扶康或卡泊芬凈、伏立康唑。其二是病原菌已明后的抗生素選擇，即根據病原菌培養及藥敏試驗結果選擇有效抗生素。另外，除抗生素應用之外，合理氧療、祛痰排痰、翻身拍背、氣道霧化濕化以通暢氣道，支氣管擴張劑等解除支氣管痙攣，降低肺動脈高壓，呼吸興奮劑的應用，利尿強心，補充液體及電解質，糾正酸堿失衡，加強營養，機械通氣等措施亦很重要。

2 結 果

病情好轉40例（指感染控制、心衰呼衰糾正），自動出院2例，死亡14例，病死率25%。主要死亡原因：①感染未有效控制或合并二重感染，②心衰呼衰未糾正，③合并消化道出血或多器官功能衰竭（MOF）。

3 討 論

本組資料顯示老年人肺心病肺部感染的臨床特點為：①癥狀不典型，早期可出現意識障礙。②多為醫院內感染（HAP占71.2%），且感染不易控制，病死率高。③病情重、并發癥多，常伴有多器官功能障礙。④感染的病原多為革蘭陰性桿菌和金黃色葡萄球菌，前者依次為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌屬、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌。對此類患者，治療應聯合兩種或兩種以上抗生素。如為銅綠假單胞菌可選用Ⅲ代頭孢菌素（頭孢哌酮、頭孢曲松）或者Ⅲ代頭孢菌素加β內酰胺酶抑制劑，聯合氨基糖甙類或氟喹諾酮類抗生素；亦可選擇哌拉西林/他唑巴坦聯合氨基糖甙類或氟喹諾酮類。如為金葡菌可以選用苯唑青霉素或鄰氯青霉素聯合氟喹諾酮類或氨基甙類，而對耐甲氧西林的金葡菌（MRSA），可選擇萬古霉素、穩可信或利奈唑胺，聯合莫西沙星、奈替米星、磷霉素等[1,2]。本組患者年老體弱、抵抗力低下，故在有效抗生素應用的同時，積極加強支持療法也很重要。

由于常合并多器官功能障礙，故在治療過程中應勤查肝腎功能，盡量避免使用加重肝腎損害的藥物（如氨基糖甙類），如使用則時間不易過長、每次劑量不易過大。肺心病急性發作期如合并呼衰，糖皮質激素應當慎用、少用，不宜大劑量長期應用，因易導致機體免疫力更加下降，而出現二重感染。在應用有效抗生素治療的同時還應加強綜合療法，如持續低流量吸氧，解痙祛痰、利尿強心、降低肺動脈高壓、呼吸興奮劑及支氣管擴張劑的應用，糾正水、電酸堿紊亂、翻身拍背引流痰液。加強營養，輸注血漿及丙種球蛋白以提高免疫力。必要時給予無創通氣或氣管插管、氣管切開機械通氣。

[1]肖永紅,王進.2006-2007年Mohnarin細菌耐藥監測[J].中華醫院感染學雜志,2008,8(18):1051-1056.

[2]劉文靜,張小江.2008年北京協和醫院細菌耐藥性監測結果分析[J].中國感染與化療雜志,2010,4(10):290-296.