精準肝切除治療肝內膽管結石49例體會

蔡 烈 李志偉 王元喜 鄭 宇 陳 進

（東莞康華醫院肝膽胰外科，廣東 東莞 523080）

肝內膽管結石是肝膽外科常見的疾病，由于其病情的復雜性、結石的高復發率和再手術率為臨床治療增加了很大的困難。肝切除已成為治療肝內膽管結石病的重要手段[1]，隨著精準肝切除理念的推出[2]，精準肝切除已廣泛應用于臨床肝膽外科。東莞康華醫院從2009年1月至2011年6月為49例肝內膽管結石患者實施肝切除，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組49例，男18例，女31例，年齡17～83歲，臨床表現為腹痛、黃疸、發熱等癥狀及上腹部壓痛、肝區叩痛等體征。術前均行B超、CT或MRCP檢查，確診為肝內膽管結石，合并或不合并膽囊結石、肝外膽管結石。其中左肝內膽管結石37例（含左外葉31例），左右肝管結石7例，右肝內膽管結石5例，合并膽總管結石29例，1～2次膽道手術史13例，其中膽腸吻合手術史1例。

1.2 手術方式

全身麻醉，采用右上腹反L型切口。本組49例，48例均切開膽總管探查，行肝部分切除+膽道鏡探查取石，其中肝II、III段切除36例，肝II、III、IV段切除 6例，肝V、VI段切除6例，48例均留置T管引流，以備術后膽道造影或膽道鏡檢查及取石。1例因已行膽腸吻合術，即行II、III段切除

2 結 果

本組49例全部治愈，無圍手術期死亡。術后并發癥：無手術后出血，無膈下膿腫，膽漏2例（4.08%），切口感染3例（6.12），胸腔積液5例（10.20%），均經保守治療治愈。術后殘留結石7例（14.29%），經膽道鏡取石，取盡拔管。全部患者隨訪6個月～2年，無復發。

3 討 論

肝切除術式從原來的非規則性、規則性及解剖性肝切除向現代肝臟外科學的精準肝切除理念發展，精準肝切除是根據肝內管道的解剖特點，完整切除病灶并最大限度地保留余肝組織血供通暢的技術。肝切除治療肝內膽管結石已為臨床外科醫生所接受，特別是Ⅱ級以上膽管內結石，其治療效果也得到肯定。肝內膽管結石大多沿膽管樹呈區段性分布，毀損肝臟成段葉分布，切除范圍很容易劃定，是精準切除病變肝臟的理論基礎。肝內膽管結石行肝切除的主要適應癥[1]：①結石局限伴有萎縮的肝段或肝葉，癥狀較重。②II級以上膽管狹窄且合并遠端膽管囊狀擴張，伴有感染容易復發者。③局部膿腫形成或懷疑膽管癌變者。要想掌握好手術適應癥，精確的術前評估非常重要。首先是診斷，本組49例病史明確，均行B超、CT或MRCP檢查，明確結石的分布范圍和梗阻狹窄的部位；然后評估患者的肝功能儲備能力和一般情況，包括營養狀況、凝血機制及炎癥輕重等，對于急性膽管炎癥期、肝硬化肝功能損害嚴重、Child′s分級C級、凝血機制障礙、全身狀況差的患者不宜行肝切除。有手術條件者再制定精密的手術方案，包括手術入路、手術術式、肝切除的范圍、手術器械的準備等，預計手術中的困難，做好充分的思想準備。

完成精準的肝切除需要有精細的肝切除技術，包括對肝組織損傷的最小化和對切除部位肝臟解剖結構的清晰化。我們在切肝過程中主要做到以下幾方面：出血少，斷肝快，切斷的管道結構清晰，縫扎牢固，結扎線不會輕易滑脫。出血少的措施有：①選擇性的阻斷病變側的血流；②切肝時降低中心靜脈壓，使之維持在5mmH2O；③采用超聲刀、電凝刀等器械；本組49例，肝II、III段切除36例，采用不阻斷肝門部血流方法，電凝切開預定切除肝臟部分的肝包膜，精細切斷肝實質，由淺入深，遇見肝左動脈、門靜脈左支向II、III段肝內的分支則予以結扎，清楚地分離出肝左靜脈進入II、III段肝內支予以切斷縫扎；切斷左肝管進入II、III段肝內的管道，切忌損傷肝IV段肝管匯入的主肝管，完整切除肝臟II、III段內病灶，從肝斷面膽管內在膽道鏡引導下取盡殘余結石，精細縫合肝斷面膽管，防止術后膽漏。肝V、VI段切除，采用預留阻斷肝門的方法，根據手術中出血情況阻斷肝門，采用同樣切肝技術切除肝V、VI段內病灶。肝II、III、IV段切除6例，首先切除膽囊，解剖第一肝門，利用解剖性肝切除技術，分離出肝左動脈予以結扎，門靜脈左支保留進入尾狀葉分支后予以結扎；解剖分離出肝左靜脈，如有肝中靜脈匯入肝左靜脈時，則保留肝中靜脈，于肝左靜脈根部切斷后縫扎，再離斷左肝的肝短靜脈屬支，可采用前入路或傳統法切除肝II、III、IV段，左肝管斷端探查后予以縫扎。病變肝葉或肝段切除不足是肝內膽管結石殘留和復發的常見原因，由于精準肝切除是沿病變肝臟的解剖面進行切除，利用了病變膽管樹的病理特征，完整切除了病變肝臟，同時避免過多切除正常肝組織，減少了術后并發癥的發生率。48例探查膽總管后留置T管引流，備術后膽道造影或膽道鏡檢查及取石。本組術后殘留結石7例（14.29%），經膽道鏡取石，取盡拔管。由于肝臟離斷技術精準，有效減少了出血和膽漏等技術性并發癥的發生。

肝切除術中肝斷面的處理非常關鍵，是預防術后并發癥發生的重要措施，減少術中出血和預防術后肝臟斷面的出血及膽漏，直接關系到手術的安全和術后能否順利恢復。本組在肝切除的過程中，綜合應用了各種肝斷面處理技術，首先在切肝過程中使用電凝刀、超聲刀等熱凝創面止血，其次在術中精細地解剖肝臟，在切肝過程中針對性地縫扎主要膽管、血管，特別是肝靜脈血管在切肝過程中撕裂后出血，采用5-0Prolene線連續縫合結扎，然后在斷面處理過程中使用止血紗布等壓于創面，噴灑康派特膠等。術后引流管的放置也很重要，留置2根引流管，一根置于肝斷面，一根置于溫氏孔，保證引流通暢。本組膽漏2例（4.08%），主要原因考慮：①肝斷面小膽管遺漏結扎或縫扎；②結扎線松解或脫落；③膽道內壓力大，引流不通暢。切口感染3例（6.12%），胸腔積液5例（10.20%），均經保守治療治愈。

精心的術后治療是肝切除患者康復的重要保證。肝切除術所致的創傷、出血、凝血機制障礙、肝容量的急劇減少等是導致患者術后并發癥發生的主要原因。如何預防并發癥的發生，精心的治療非常重要，我們的經驗是：①應用鹽酸氨溴索或硫酸特布他林氧氣霧化吸入或靜脈推注，使粘痰溶解，減少粘液的滯留，促進排痰，改善呼吸功能。②肝切除術后常規應用地塞米松3～5d，可以減輕創傷、應激引起的肝功能損傷。③常規應用抑酸制劑如奧美拉唑、泮托拉唑等預防應激性潰瘍。陳孝平[3]等應用烏司他丁在肝臟手術后能有效保護腎功能，劉志蘇[4]認為根據肝切除術后的特殊性加強營養支持治療。肝切除術后引流管的管理也很重要，本組中2例術后發生膽漏都因管床醫生隨意抬高引流袋致膽道內壓力升高所致。

總之，隨著人們對肝臟解剖學認識的深入，以及現代數字影像技術和現代外科裝備的發展，精準肝切除的理念在臨床上逐漸應用于肝內膽管結石病的治療，效果較好。

[1]蔡烈,李志偉,王元喜,等.肝內膽管結石57例治療體會[J].腹部外科,2011,24(3):181-182.

[2]董家鴻,楊世忠.精準肝切除的技術特征與臨床應用[J].中國實用外科雜志,2010,30(8):638-639.

[3]陳孝平,張文廣.烏司他丁在肝切除圍手術期應用的經驗[J].中華肝膽外科雜志,2001,7(2):124-125.

[4]劉志蘇.肝部分切除術后的營養支持[J].臨床外科雜志,2008,16(12):798-799.