外科重癥室無創正壓通氣應用的探討

木拉提別克?斯迪克 阿不來提?海里力

（新疆醫科大學第二附屬醫院重癥監護室，新疆 烏魯木齊 830028）

在外科重癥室的治療中，關于無創正壓通氣是治療重癥呼吸衰竭的最常用的方法，其主要的優點就是可以保證患者的適當的穩定的通氣，對于患者進行有效的呼吸引流，保障患者呼吸道的暢通。

人工氣道機械通氣雖然在傳統的治療重癥呼吸重癥衰竭中也有所應用，但是其有嚴重的副作用，比如說患者會由于插管而導致相應的并發癥的產生，氣道防衛在機械插管過程中發生的屏障喪失，以及患者本身所產生的高度不適感等等。雖然其在治療患者的呼吸障礙中確實發揮了一定的作用，有效保證了呼吸道的有效引流，但是權衡利弊，這種方法有待加強和改進。

隨著科技的進步和發展，通氣機傳感技術和人機連接界面材料都在不斷的取得新的研究成果，這就促使經鼻、面罩實施無創正壓通氣的治療方式逐漸增多。從20世紀90年代以來，關于無創正壓通氣的臨床治療與應用進一步得到了證實和發展，從而其在各種急性呼吸衰竭的治療過程中占有越來越重要的地位，在某些重癥室的治療中心，無創正壓通氣已經成為慢性阻塞性肺病呼吸衰竭的最主要的治療措施[1,2]。

1 關于治療性無創正壓通氣的應用

治療性無創正壓通氣應用主要是指治療各種呼吸衰竭的應用。在近年來所采取的關于治療性無創正壓通氣治療各式呼吸衰竭的病例很多，特別是關于COPD呼吸衰竭和急性心源性肺水腫的治療，無創正壓通氣已經成為首選，即便是在治療其他類型的低氧性呼吸衰竭中，也證明了無創正壓通氣的應用的有效性。

2 關于無創正壓通氣的作用機制

關于無創正壓通氣的作用機制，大體可以分為以下幾個方面：

2.1 患者通過應用無創正壓通氣進行治療，對于緩解膈肌等呼吸肌的疲勞程度具有一定的作用。

2.2 無創重壓通氣可以復張患者的萎陷肺泡，從而達到改善肺臟順應性的作用。

2.3 可以減輕患者關于高碳酸血癥的危險，從而達到保障通氣量的作用。

2.4 對于呼吸困難的重癥患者，可以達到改變胸腔壓力，從而達到減輕心臟前后負荷的作用。

2.5 調節患者呼吸困難的境況，對于患者植物神經功能的調節可以發揮一定的作用，同時還可以減少患者釋放交感神經的沖動情況。

3 無創重壓通氣在臨床療效上主要包括以下幾個方面

緩解患者的呼吸困難癥狀的同時可以對于患者起到一定的舒適度的提高，同時由于其對于患上者的治療作用，還可以減少呼吸功，同時具有良好的人機同步性，對于改善和穩定患者本身的氣體交換可以發揮重要的作用。同時，對于人工氣道可以避免進行建立；對于患者的住院時間，將會起到縮短的作用，從而達到減少患者醫療費用的目的。

從理論上講，無創重壓通氣治療針對多種疾病引起的呼吸衰竭均有效，如前述的COPD呼吸衰竭、ARDS、神經肌肉疾病或哮喘、急性心源性肺水腫、急性肺損傷等。

4 關于無創重壓通氣治療的缺陷及禁忌

關于無創重壓通氣治療，自身存在一些缺陷，如人機界面的密閉性問題，患者氣道并未開放等問題，由此導致的關于分泌物引流和氣道保護、鼻面罩壓迫并發癥等等，這些對于該治療方法的應用，都起到了一定的限制作用，故而無創重壓通氣治療也存在一定的禁忌規定，比如說患者心跳呼吸停止、出現自主呼吸微弱昏迷、誤吸可能性增大、合并其它器官功能衰竭(血流動力學不穩定、消化道大出血/穿孔、嚴重腦部疾病等)；患者如果面部創傷/術后/畸形等，都不適用這種治療方法，更有甚者，患者出現不合作的現象，這也屬于禁忌癥之列。

在臨床上，除去上述禁忌證以外，無創重壓通氣對于各種疾病引起的呼吸衰竭的療效并非100%。2010 年，我院重癥監護室一年間應用無創重壓通氣治療呼吸衰竭，在進行回顧性的50 例患者，總成功率（指應用無創重壓通氣治療成功的ARF 病例）為61.7%，生存率為76.6%，統計分析提示APCHE-Ⅱ評分和氣道分泌物多少是治療無創重壓通氣成敗的獨立影響因素。

關于患者年齡、疾病嚴重程度評分、牙齒有無、有否漏氣、配合程度與無創重壓通氣治療的成功與否密切相關。有關專家曾經提出肺部感染控制與否對于無創重壓通氣治療成功與否具有重要的意義。

另外，在對高碳酸血癥型呼吸衰竭較之單純低氧血癥型呼吸衰竭對無創重壓通氣治療的相關報道中，有更敏感的內容出現，關于無創重壓通氣的起效時間長短也是判斷該治療成功與否的重要標志，選擇無創重壓通氣治療時要全面考慮患者的情況，不僅是呼吸功能方面的評價，還要注意對患者全身情況的進行全面的判斷，如神志、外科治療情況、賁門是否保留等。用以提高治療的效率，避免并發癥的發生。

目前在治療ARF時，還有一種醫學策略為“序貫性治療”，它是指經人工氣道機械通氣的患者，在未滿足拔管和撤機的條件下，提前拔管，改用無創重壓通氣來進行治療，然后逐漸撤機的通氣方式。從某種意義上來講，它也是一種撤機的治療應對策略。在本院2010年的20例非重癥監護呼吸衰竭的情況下，在沒有達到拔管條件時對于患者進行了呼吸管的拔除，改用無創重壓通氣來進行治療，則起到了氣體交換、呼吸頻率、分流分數和呼吸功均有所改善的作用。

綜上所述，無創重壓通氣治療具有一定的有效性和安全性，尤其是在ARF中，治療的地位不斷進行提升，在臨床研究和應用中，根據患者的不同情況，把握進行無創重壓通氣治療的最佳時機，則是提高治療效率的最關鍵的地方。而無創重壓通氣對于ARF的治療手段中，將其作為一種撤機策略來應用也未嘗不可，這也為無創重壓通氣治療的方向提供了寶貴經驗。

[1]王辰,商鳴宇,黃克武,等.有創和無創序貫性機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭的研究[J].中華結核和呼吸雜志,2000,23(4):212-216.

[2]薛張綱,白浪,馬琦,等.慢性阻塞性肺病病人術后無創正壓通氣的臨床研究[J].中華麻醉學雜志,2000,20(3):145-148.